Diagnóstico clínico del subtipo de carcinoma basocelular

- Carcinoma basocelular en todo el mundo:

El cáncer de piel es la forma más común de cáncer, siendo el carcinoma de células basales (BCC) la forma más frecuente de todos los cánceres de piel, y la incidencia sigue aumentando sin signos futuros de estancamiento. Debido a que no existe un registro nacional de BCC en los Países Bajos, las tasas de incidencia se derivan del único centro de registro en la parte sur de nuestro país. A partir de un estudio reciente, sabemos que aproximadamente 26.625 nuevos pacientes con BCC ocurrieron en 2006 en los Países Bajos. El número medio de CCB por paciente es de 1,65, lo que se traduce en 44.000 CCB nuevos en ese año. Con un aumento de aproximadamente el 10% anual, la tasa de incidencia estimada en 2011 será de alrededor de 70.800 en los Países Bajos. Se pueden distinguir tres subtipos histopatológicos importantes de BCC, a saber, superficial, nodular y agresivo. En el pasado, el carcinoma basocelular nodular (nBCC) era el subtipo histopatológico más común, pero el carcinoma basocelular superficial (sBCC) y el carcinoma basocelular agresivo (aBCC) son los subtipos con las incidencias de crecimiento más rápido. Actualmente, la distribución de los subtipos histopatológicos de CBC es 40,6% nodular, 30,7% superficial y 28,7% agresivo. El cambio de BCC nodulares a otros subtipos necesita una detección precisa del subtipo correcto, ya que el tratamiento por subtipo es diferente. El fuerte aumento de la incidencia del 10% anual hace que BCC sea un problema de salud aún mayor en el futuro cercano.

- Diagnóstico de CBC:

El BCC se diagnostica con una biopsia en sacabocados (PB) de 3 mm de la lesión cutánea sospechosa. Con base en el subtipo histopatológico más agresivo visto en esta biopsia, se elige un tratamiento apropiado. Tres subtipos son relevantes para una adecuada elección del tratamiento: superficial, nodular y agresivo. El último incluye todos los CCB con crecimiento agresivo, como el CCB infiltrante/morfeiforme, el CCB micronodular y el CCB con diferenciación escamosa. Desafortunadamente, el 31-33% de los subtipos histopatológicos observados en las biopsias con sacabocados de CCB primarios y recurrentes no se corresponden con el subtipo observado en la escisión quirúrgica posterior (SE)/cirugía micrográfica de Mohs (MMS). La consecuencia es el sobretratamiento y el subtratamiento.

- Directrices sobre el tratamiento del carcinoma basocelular:

El consejo consultivo nacional de dermatólogos y cirujanos plásticos holandeses ha publicado directrices multidisciplinares sobre el tratamiento de los CCB en 2007. En estas guías se analizan las diferentes opciones de tratamiento para todo tipo de BCC y se extraen conclusiones para cada opción de tratamiento. Los tratamientos recomendados para todos los CCB independientemente del subtipo histopatológico son SE. Tanto sBCC como nBCC deben extirparse con un margen de 3 mm, mientras que los subtipos agresivos necesitan un margen de 5 mm. Los BCC en la zona H se extirparán con MMS. La terapia fotodinámica (TFD), el imiquimod y el 5-fluorouracilo (5-FU) también son opciones para el sBCC en sitios de bajo riesgo debido a mejores resultados estéticos. PDT y 78-80% para Imiquimod. Estos porcentajes son mucho más bajos que el 99 % del éxito total estimado del tratamiento de SE en sBCC. No hay literatura sobre el efecto del tratamiento con 5-FU en el seguimiento a largo plazo. Solo dos estudios informan una tasa de respuesta completa del 86% al 87% a diferentes regímenes de tratamiento con 5-FU después de 6 a 12 semanas.

- Tratamiento del carcinoma basocelular en el Centro Médico Universitario de Maastricht (MUMC):

En el pasado, el BCC ha sido una enfermedad de los pacientes de edad avanzada, pero como consecuencia de la exposición recreativa al sol y las camas de bronceado, más pacientes jóvenes también desarrollan cáncer de piel. Por ello, los resultados estéticos juegan un papel más importante a la hora de elegir un tratamiento adecuado. Por lo tanto, en la práctica dermatológica actual en el MUMC, los pacientes con sBCC pueden tratarse de manera no invasiva con TFD, imiquimod, 5-FU o con SE/MMS. Estos tratamientos no invasivos muestran buenos resultados estéticos pero tasas de recurrencia más altas que los SE. Cualquier sBCC que no responda o sea recurrente debe volver a tratarse con SE/MMS.

- Infratratamiento y sobretratamiento:

Los datos preliminares de nuestro propio estudio muestran que, en caso de discrepancia entre el subtipo histopatológico de BCC en el PB y la escisión, el 58% de los pacientes son sobretratados y el 42% infratratados. La mitad de los pacientes sobretratados tendrán un nBCC o aBCC histológico en PB, pero solo superficial en SE/MMS. Esto podría deberse en parte al hecho de que la parte más sospechosa ya ha sido biopsiada y ya no está presente en la escisión quirúrgica.

El sobretratamiento consiste en la pérdida innecesaria de tejido debido a márgenes SE demasiado amplios. Además, las escisiones grandes pueden dar lugar a más complicaciones, como cicatrices, infecciones, sangrado continuo o subsiguiente y heridas dehiscentes. Los pacientes infratratados deben volver a tratarse en caso de márgenes de resección positivos con SE, lo que genera estrés adicional para los pacientes, tiempo y costos de atención médica.

- Diagnostico clinico:

El diagnóstico histológico del subtipo BCC por PB podría no ser el procedimiento perfecto debido a la discrepancia del 30 % con el subtipo observado en el SE/MMS. Una posible mejor manera de determinar el subtipo BCC podría ser el diagnóstico clínico. Hasta donde sabemos, no existe literatura sobre la concordancia observada del diagnóstico clínico para determinar el subtipo histológico de CCB más agresivo. Queremos confirmar la hipótesis de que el diagnóstico clínico es tan bueno o incluso mejor que el diagnóstico histológico por PB para determinar el subtipo de CCB más agresivo. La confirmación de esta hipótesis dará como resultado un diagnóstico clínico en lugar de biopsias con sacabocados, más pacientes que reciban un tratamiento temprano y correcto, ahorrando tiempo y costos de atención médica. Las conclusiones del estudio propuesto pueden servir de base para la actualización de las guías para el diagnóstico del CBC.