Klinische diagnose van het subtype basaalcelcarcinoom

- Basaalcelcarcinoom over de hele wereld:

Huidkanker is de meest voorkomende vorm van kanker, waarbij basaalcelcarcinoom (BCC) de meest voorkomende vorm van alle huidkankers is, en de incidentie neemt nog steeds toe zonder toekomstige tekenen van een plateau. Omdat er in Nederland geen landelijke registratie voor BCC is, zijn de incidentiecijfers afgeleid uit het enige registratiecentrum in het zuiden van ons land. Uit een recent onderzoek weten we dat er in 2006 in Nederland ongeveer 26.625 nieuwe patiënten met BCC's bijkwamen. Het gemiddelde aantal BCC's per patiënt is 1,65, wat resulteert in 44.000 nieuwe BCC's in dat jaar. Met een stijging van ongeveer 10% per jaar zal de geschatte incidentie in 2011 in Nederland rond de 70.800 liggen. Er kunnen drie belangrijke histopathologische subtypes van BCC worden onderscheiden, namelijk oppervlakkig, nodulair en agressief. In het verleden was nodulair basaalcelcarcinoom (nBCC) het meest voorkomende histopathologische subtype, maar oppervlakkig basaalcelcarcinoom (sBCC) en agressief basaalcelcarcinoom (aBCC) zijn de subtypen met de snelst groeiende incidentie. Tegenwoordig is de verdeling van histopathologische subtypes van BCC 40,6% nodulair, 30,7% oppervlakkig en 28,7% agressief. De verschuiving van nodulaire BCC's naar andere subtypes vereist nauwkeurige detectie van het juiste subtype, aangezien de behandeling per subtype verschillend is. De sterk stijgende incidentie van 10% per jaar maakt BCC tot een nog groter gezondheidsprobleem in de nabije toekomst.

- Diagnose van BCC:

BCC wordt gediagnosticeerd met een 3 mm punch biopsie (PB) van de vermoedelijke huidlaesie. Op basis van het meest agressieve histopathologische subtype dat in deze biopsie wordt gezien, wordt een geschikte behandeling gekozen. Drie subtypen zijn relevant voor een geschikte behandelkeuze: oppervlakkig, nodulair en agressief. De laatste omvat alle BCC's met agressieve groei, zoals infiltratieve/morfeaforme BCC, micronodulaire BCC en BCC met squameuze differentiatie. Helaas komt 31-33% van de histopathologische subtypes die worden gezien op ponsbiopten van primaire en recidiverende BCC's niet overeen met het subtype dat wordt gezien in de daaropvolgende chirurgische excisie (SE) / Mohs micrografische chirurgie (MMS). Het gevolg is overbehandeling en onderbehandeling.

- Richtlijnen voor de behandeling van basaalcelcarcinoom:

De landelijke adviesraad van dermatologen en plastisch chirurgen heeft in 2007 multidisciplinaire richtlijnen voor de behandeling van BCC's gepubliceerd. In deze richtlijnen worden de verschillende behandelingsopties voor alle soorten BCC besproken en worden conclusies getrokken voor elke behandelingsoptie. Aanbevolen behandelingen voor alle BCC's, ongeacht het histopathologische subtype, is SE. Zowel sBCC als nBCC moeten worden weggesneden met een marge van 3 mm, terwijl agressieve subtypes een marge van 5 mm nodig hebben. BCC's in de H-zone worden weggesneden met MMS. Fotodynamische therapie (PDT), Imiquimod en 5-fluorouracil (5-FU) zijn ook opties voor sBCC op plaatsen met een laag risico vanwege betere cosmetische resultaten. PDT en 78-80% voor Imiquimod. Deze percentages zijn veel lager dan het totale geschatte behandelingssucces van 99% van SE in sBCC. Er is geen literatuur over het behandeleffect van 5-FU bij follow-up op lange termijn. Slechts twee onderzoeken rapporteren een volledig responspercentage van 86-87% op verschillende 5-FU-behandelingsregimes na 6-12 weken.

- Behandeling van basaalcelcarcinoom in het Maastricht Universitair Medisch Centrum (MUMC):

In het verleden was BCC een ziekte van oudere patiënten, maar als gevolg van recreatieve blootstelling aan de zon en zonnebanken ontwikkelen ook meer jonge patiënten huidkanker. Daarom spelen cosmetische resultaten een belangrijkere rol bij het kiezen van een geschikte behandeling. In de huidige dermatologische praktijk van het MUMC kunnen patiënten met een sBCC daarom non-invasief behandeld worden met PDT, Imiquimod, 5-FU of met SE/MMS. Deze niet-invasieve behandelingen laten goede cosmetische resultaten zien, maar hogere recidiefpercentages dan SE. Elke niet-reagerende of terugkerende sBCC moet worden teruggetrokken met SE/MMS.

- Onderbehandeling en overbehandeling:

Voorlopige gegevens uit ons eigen onderzoek tonen aan dat in het geval van een discrepantie tussen het histopathologische BCC-subtype in de PB en excisie, 58% van de patiënten overbehandeld en 42% onderbehandeld wordt. De helft van de overbehandelde patiënten zal een histologische nBCC of aBCC op PB hebben, maar slechts oppervlakkig in de SE/MMS. Dit kan gedeeltelijk te wijten zijn aan het feit dat het meest verdachte deel al is gebiopteerd en niet meer aanwezig is bij chirurgische excisie.

Overbehandeling bestaat uit onnodig weefselverlies door te brede SE-marges. Bovendien kunnen grote excisies leiden tot meer complicaties zoals littekens, infectie, aanhoudende of daaropvolgende bloedingen en openspringende wonden. Onderbehandelde patiënten moeten bij positieve resectieranden opnieuw worden behandeld met SE, met extra stress voor patiënten, tijd en zorgkosten tot gevolg.

- Medische diagnose:

Histologische diagnose van BCC-subtype door PB is mogelijk niet de perfecte procedure vanwege de 30% mismatch met het subtype dat wordt gezien in de SE/MMS. Een mogelijk betere manier om het BCC-subtype te bepalen, kan de klinische diagnose zijn. Voor zover wij weten, is er geen literatuur over de waargenomen overeenkomst van de klinische diagnose om het meest agressieve histologische subtype van BCC te bepalen. We willen de hypothese bevestigen dat de klinische diagnose even goed of zelfs beter is dan de histologische diagnose door PB om het meest agressieve BCC-subtype te bepalen. Bevestiging van deze hypothese zal resulteren in een klinische diagnose in plaats van ponsbiopten, waardoor meer patiënten een vroege en juiste behandeling krijgen, wat tijd en kosten voor de gezondheidszorg bespaart. De conclusies van de voorgestelde studie kunnen dienen als basis voor het actualiseren van richtlijnen voor de diagnose van BCC.