Effektivitetsforsøg af dagpleje versus sædvanlig pleje af svær lungebetændelse og underernæring hos børn (Day-care)

Specifikke mål:

1. At vurdere, hvorvidt dagplejemetoden til håndtering af svær børnelungebetændelse med eller uden moderat akut underernæring og/eller svær undervægt indarbejdet i de eksisterende sundhedssystemer i byer og landdistrikter i Bangladesh er sikker og effektiv.
2. At implementere dagplejemetoden til håndtering af svær børnelungebetændelse med eller uden moderat akut underernæring og/eller undervægt i Bangladeshs sundhedssystemer som et omkostningseffektivt alternativ til den eksisterende behandling af pleje for både sundhedssystemerne og familierne.
3. At undersøge og sammenligne omkostningseffektiviteten af ​​Dagplejemetoden versus eksisterende behandling af pleje til behandling af svær børnelungebetændelse med eller uden moderat akut underernæring og/eller svær undervægt.
4. At identificere og vurdere potentielle barrierer og udfordringer under hele implementeringsprocessen.

Baggrund for projektet inklusive foreløbige observationer:

På nuværende tidspunkt og afhængig af den kliniske præsentation klassificeres lungebetændelse som alvorlig lungebetændelse, lungebetændelse eller ingen lungebetændelse, ifølge de seneste retningslinjer fra Verdenssundhedsorganisationen i 2013. Da lungebetændelse er den førende dødsårsag hos <5-årige børn, er interventioner til fremme af forebyggelse og behandling af lungebetændelse en væsentlig del af børns overlevelsesindsats for at nå millenniumudviklingsmål 4. Verdenssundhedsorganisationens standardbehandling af svær lungebetændelse kræver hospitalsindlæggelse for understøttende behandling, herunder iltbehandling for hypoxæmi, luftvejssugning, væske- og ernæringsbehandling, antibiotika og omhyggelig overvågning.

De fleste, hvis ikke alle, udviklingslande, herunder Bangladesh, har ikke nok hospitaler eller pædiatriske hospitalssenge til at imødekomme efterspørgslen efter indlæggelse af alle børn med svær lungebetændelse med eller uden underernæring og anden komorbiditet. Derudover har mødre til syge børn andre børnepasnings- og husholdningsopgaver, der begrænser deres mulighed for at passe barnet under indlæggelsen, hvilket ofte er obligatorisk. Desuden repræsenterer transport, omkostninger, lang afstand fra hospitalet, mangel på tilstrækkelig børnepasning i hjemmet eller kulturelle opfattelser yderligere enorme begrænsninger for hospitalsindlæggelse. Hospitalsindlæggelse er muligvis heller ikke mulig på grund af forældrenes manglende evne til at blive på hospitalet i hele sygdomsperioden. Summen af ​​alle disse almindelige potentielle begrænsninger fører til svigt af hospitalsindlæggelse af børn med svær lungebetændelse og alvorlig underernæring med eller uden yderligere komorbiditet. Denne utilstrækkelige tilgængelighed og brug af hospitalssenge, der fører til svigt af hospitalsindlæggelse af børn med svær lungebetændelse og/eller underernæring, resulterer helt sikkert i overskydende og uønskede dødsfald blandt børn, som ellers ville overleve med passende pleje. Selvom efterforskere ikke har direkte beviser (ingen tilgængelige data), at flaskehalsen til lungebetændelsesdødsfald i Bangladesh primært er mangel på hospitalssenge. Men efterforskere ved af erfaring, at mange børn med svær lungebetændelse, der kræver hospitalsindlæggelse, ikke er indlagt på grund af manglen på ledige pædiatriske senge, som det blev observeret under de observationelle dagplejeundersøgelser.

Studiedesign Et klynge randomiseret kontrolleret klinisk forsøg vil blive udført i byområder Dhaka og landdistrikter i Bangladesh. Forsøgsområderne er på forhånd udvalgt på baggrund af infrastruktur (tilstrækkelig plads, vandforsyning, el og vilje til at udføre undersøgelsen). I byområderne, 16 klynger svarende til Wards (enten hele eller delvise), med en befolkning på hver 50.000 til 80.000 og i landdistrikterne yderligere 16 klynger svarende til fagforeninger hver med omkring 20.000 til 30.000 indbyggere. Børn med svær lungebetændelse vil ifølge de seneste kriterier fra Verdenssundhedsorganisationen (2013) med eller uden underernæring blive optaget i undersøgelsen i urban Dhaka: (i) Tikatuli, Surjer Hashi Clinic, 12, K.M. Das Lane og (ii) Circular Road Circular Road Surjer Hashi Clinic, New Circular Road; og landdistrikterne i Bangladesh: (iii) Dhamrai Upazilla fra Dhaka-distriktet og (iv) Karimganj Upazilla fra Kishoreganj-distriktet til en af ​​de to forvaltningsordninger: (i) den eksisterende behandling i kontrolklyngerne eller (ii) dagplejemetoden i interventionsklyngerne. Børn med tidligere hoste, feber og besværlig vejrtrækning, der tyder på at have alvorlig lungebetændelse, vil blive indskrevet på primære sundhedsfaciliteter såsom primære sundhedscentre eller omfattende reproduktive sundhedscentre i byområder og sundheds- og familievelfærdscentre eller samfundsklinikker i landdistrikterne .

Metoder

Primære undersøgelsessteder Urban: United States Agency for International Development - Department for International Development Support Non Government Organization Health Service Delivery Project gennem Pathfinder drevet af Population Services and Training Center og Concerned Women for Family Development. Ministeriet for Sundhed og Familievelfærd bidrager til bysundhedspleje gennem de ambulante tjenester, der tilbydes gennem dets sekundære, tertiære og specialiserede hospitaler beliggende i bymiljøet.

Landdistrikter: Sundhedstjenester i Bangladesh i landdistrikterne leveres for det meste af regeringens ministerium for sundhed og familievelfærd, ikke-statslige organisationer (NGO'er) og private udbydere. I den offentlige sektor betjener to lokalsamfundsbaserede arbejdere - en familiehjælper og en sundhedsassistent - og en lokalklinik drevet af en lokal sundhedsudbyder en befolkning på 6000 til 7000. Et andet første niveau ambulatorium - f.eks. Unionens sundheds- og familievelfærdscentre - betjener en befolkning på omkring 20.000.

Randomisering og maskering Forsøgsfelterne er på forhånd udvalgt på baggrund af infrastruktur (tilstrækkelig plads, vandforsyning, el og vilje til at udføre undersøgelsen).

Sagsbehandling

Eksisterende behandling (kontrol) klynger

Børn i kontrollen Eksisterende behandlingsklynger med lungebetændelse (ikke alvorlig lungebetændelse) med/uden underernæring vil blive identificeret af Community Health Worker/Community Service Providers i byområderne eller feltforskningsassistenter/feltassistenter i landdistrikterne eller selvhenviste. af forældrene/plejerne til de Primære Sundhedscentre (Vitale klinikker)/Comprehensive Reproductive Health Centres (Ultra-klinikker) i byområderne og Samfundsklinikker/Sundheds- og Familievelfærdscentre i landdistrikterne.

Opfølgning i Eksisterende Behandlings kontrolklynger

Lokale sundhedsarbejdere/feltforskningsassistenter/feltassistenter vil udføre opfølgningsbesøgene på klinikkerne på dag 2, barnets hjem på dag 3 og klinikker på dag 6 og dag 14 (vindueperiode + 1 dag) i de eksisterende behandlingsklynger af alle fire primære studiesteder.

I tilfælde af behandlingssvigt i kontrolområder vil børn blive henvist til hospitalet fra dag 2.

Day Care Approach (Intervention) klynger

Tilsvarende vil børn i indsatsen Dagpleje Approach-klynger med lungebetændelse (ikke alvorlig lungebetændelse) med eller uden underernæring blive behandlet på samme måde som kontrolklyngerne, dvs. blive identificeret af Community Health Workers i byområderne og Field Research Assistants/ Feltassistenter i landdistrikterne. Ligesom for børnene i kontrolklyngerne på plejecentrene på 1. niveau (Primære Sundhedscentre/Comprehensive Reproductive Health Centres i byområderne og Fællesklinikker/Sundheds- og Familievelfærdscentre i landdistrikterne), vil børnene blive vurderet af Læger/børnelæger, der arbejder på de omfattende reproduktive sundhedscentre i byområderne og af de underassistenter, der arbejder på sundheds- og familievelfærdscentrene i landdistrikterne og til sidst evalueret af en uddannet undersøgelseslæge og behandlet hjemme med orale antibiotika ( sirup Amoxicillin 90 mg/kg tre opdelte doser eller Co-trimoxazol 40 mg/kg to opdelte doser dagligt i 5 dage).

Børn med lungebetændelse (dvs. ikke alvorlig lungebetændelse), som ikke opfylder fællesskabsniveau oral amoxicillin/co-trimoxazolbehandling i to dage, samt børn med svær lungebetændelse (selvhenvist eller identificeret af sundhedsarbejdere/feltforskningsassistenter/felt Assistenter) lige fra begyndelsen vil blive vurderet af de læger/børnlæger, der arbejder på de omfattende reproduktive sundhedscentre i byområderne og af de underassistenter, der arbejder på sundheds- og familievelfærdscentrene i landdistrikterne og til sidst evalueret af en uddannet læge. studielæge og direkte henvist til De Hellige Reproduktive Sundhedscentre i byområderne eller Sundheds- og Familievelfærdscentre i landdistrikterne for Dagtilbud Ledelsestilgang. Til dette formål vil børnene blive optaget i en dagtilbudsafdeling på de Hellige Reproduktive Sundhedscentre i byområderne fra kl. 08.30 til 17.00 og i en dagplejeafdeling i Sundheds- og Familieværn i landdistrikter fra 08:30 til 15:00 på alle ugens dage, inklusive weekender og helligdage, indtil udskrivningskriterierne er opfyldt (kliniske endepunkter, defineret som ingen hypoxæmi, ingen feber, ingen hurtig vejrtrækning og ingen takykardi) . Forældre vil bringe deres børn til Comprehensive Reproductive Health Centres/Health and Family Welfare Centres kl. 8:30 om morgenen hver dag og bringe dem hjem kl. 15:00 i landdistrikter eller kl. 17:00 i byområder.

Opfølgende undersøgelse op til 3 måneder efter udskrivelsen

Efter vellykket håndtering af alle indskrevne undersøgelser vil børn, der tilhører alle eksisterende behandlings-/dagplejemetodeklynger, blive udskrevet fra de omfattende reproduktive sundhedscentre/sundheds- og familievelfærdscentre. Studielægerne vil informere forældrene om datoer for opfølgningsbesøg de næste 3 måneder, der er nedskrevet i udskrivningsattesten.

Økonomisk evaluering af interventionsalternativer

Effektivitetsforsøg af svær lungebetændelse uden/med moderat akut underernæring og eller svær undervægt er planlagt for at implementere dagplejemetoden til behandling i de urbane Comprehensive Reproductive Health Centres i Dhaka by eller de landlige sundheds- og familievelfærdscentre i Bangladesh.

Udgifter til intervention

Interventionsomkostninger består af udgifter til forsørgere og husholdninger.

Udgifter til udbyder Udgifter til husstand

Prøvestørrelsesberegning og resultat (primær og sekundær) variabel(er)

Klynge-randomiseret design for dikotomiske resultater med et ækvivalensdesign og den eksplicitte forventning om, at resultaterne på primære resultater ville falde inden for 95 % konfidensintervallerne. Fordi antallet af klynger er fastsat til 8 klynger pr. sted pr. år inklusive 4 kontrol og 4 intervention og en potens på 90 %, variationskoefficient på 0,20 og en alfa på 0,05. På basis af disse antagelser vil 50 børn med svær lungebetændelse med eller uden underernæring med eller uden alvorlig undervægt pr. klynge pr. år blive indskrevet over 2,5 år, for anslået 2000 patienter i hver undersøgelsesarm, inklusive 15% frafald. Der vil være behov for 32 klynger i hver undersøgelsesarm. Derfor kan i alt 4000 børn i en periode på 2,5 år nemt rekrutteres inden for tidsrammen fra 4 primære studiesteder. Den estimerede forekomst af lungebetændelse er taget til 0,23 episoder/barn/år.

Udfaldsvariabler

• Den primære udfaldsvariabel vil være følgende (i) Klinisk behandlingssvigt på dag 6 efter tilmelding (ii) Succesrate for Health System Day acre Approach plus henvisning til hospitalsvers Eksisterende behandling plus henvisning til hospital)
• De sekundære udfaldsvariable vil være:

(iii) Behandlingssvigt eller tilbagefald mellem dag 7 og dag 14 hos børn, der er raske på dag 6 (iv) Økonomisk evaluering (omkostningseffektive analyser) (v) Henvisninger til hospitaler (vi) Dødsfald (vii) Overholdelse af behandling (viii) ) Antropometriske indekser såsom kropsvægt, længde/højde, mellemarms omkreds, vægt-for-alder (%), vægt-for-højde (%), højde-for-alder (%) (ix) Sygelighed, dødelighed, tilbagefald og hospitalsindlæggelse i 3 måneders opfølgning efter udskrivelse fra undersøgelsen (x) Familie/patienttilfredshed