儿童重症肺炎和营养不良的日间护理与常规护理的有效性试验 (Day-care)

具体的目标：

1. 评估纳入孟加拉国现有城乡卫生系统的用于管理伴有或不伴有中度急性营养不良和/或严重体重不足的严重儿童肺炎的日间护理方法是否安全有效。
2. 在孟加拉国的卫生系统内实施日间护理方法来管理伴有或不伴有中度急性营养不良和/或体重不足的严重儿童肺炎，作为卫生系统和家庭现有护理治疗的一种具有成本效益的替代方案。
3. 旨在检查和比较日间护理方法与现有治疗方法在治疗伴有或不伴有中度急性营养不良和/或严重体重不足的严重儿童肺炎方面的成本效益。
4. 识别和评估整个实施过程中的潜在障碍和挑战。

项目背景，包括初步观察：

目前，根据世界卫生组织 2013 年的最新指南，肺炎根据临床表现分为重症肺炎、肺炎或无肺炎。 由于肺炎是 5 岁以下儿童死亡的主要原因，因此促进肺炎预防和治疗的干预措施是实现千年发展目标 4 的儿童生存努力的重要组成部分。世界卫生组织对严重肺炎的标准管理要求住院进行支持性治疗，包括低氧血症的氧疗、气道抽吸、液体和营养管理、抗生素和仔细监测。

包括孟加拉国在内的大多数（如果不是全部）发展中国家没有足够的医院或儿科病床来满足所有患有或不患有营养不良和其他合并症的严重肺炎儿童的入院需求。 此外，生病孩子的母亲还有其他育儿和家务责任，这限制了她们在住院期间照顾孩子的能力，而住院通常是强制性的。 此外，交通、费用、距医院的距离远、家中缺乏足够的儿童看护或文化观念都对住院治疗造成了额外的巨大限制。 由于父母无法在整个疾病期间住院，因此住院治疗也可能不可行。 所有这些常见的潜在限制因素的总和导致严重肺炎和严重营养不良伴有或不伴有其他合并症的儿童住院治疗失败。 医院病床的可用性和使用不足导致患有严重肺炎和/或营养不良的儿童无法住院治疗，这肯定会导致儿童过度死亡和意外死亡，而如果得到适当的照顾，这些儿童本来可以存活下来。 尽管调查人员没有直接证据（没有可用数据）表明孟加拉国肺炎死亡的瓶颈主要是缺乏医院床位。 但研究人员从经验中了解到，正如在观察性日托研究中观察到的那样，由于缺乏免费的儿科病床，许多需要住院治疗的重症肺炎儿童没有住院。

研究设计 一项集群随机对照临床试验将在达卡市区和孟加拉国农村地区进行。 试验区是根据基础设施（充足的空间、供水、电力和进行研究的意愿）预先选择的。 在城市地区，有 16 个集群相当于选区（全部或部分），每个集群有 50,000 至 80,000 人，在农村地区，另外有 16 个集群相当于联盟，每个集群有大约 20,000 至 30,000 名居民。 根据最近的世界卫生组织标准 (2013) 患有严重肺炎的儿童，有或没有营养不良，将被纳入达卡市区的研究：(i) Tikatuli, Surjer Hashi Clinic, 12, K.M. Das Lane 和 (ii) Circular Road Circular Road Surjer Hashi Clinic, New Circular Road；和孟加拉国农村地区：(iii) 达卡区的 Dhamrai Upazilla 和 (iv) Kishoreganj 区的 Karimganj Upazilla 两种管理方案之一：(i) 控制集群中的现有治疗，或 (ii) 中的日托方法干预集群。 有咳嗽、发热、呼吸困难等疑似重症肺炎病史的患儿，城市纳入初级卫生保健中心或综合生殖健康中心，农村纳入卫生家庭福利中心或社区卫生室等基层医疗机构.

方法

主要研究地点城市：美国国际开发署 - 国际开发部支持非政府组织卫生服务交付项目，通过由人口服务和培训中心运行的探路者和关心家庭发展的妇女。 卫生和家庭福利部通过位于城市环境中的二级、三级和专科医院提供门诊服务，为城市医疗保健做出贡献。

农村：孟加拉国农村地区的卫生服务主要由政府卫生和家庭福利部、非政府组织 (NGO) 和私人提供者提供。 在政府部门，两名社区工作人员——一名家庭福利助理和一名健康助理——以及一家由社区保健提供者经营的社区诊所为 6000 至 7000 人提供服务。 另一个一级门诊诊所 - 例如 Union Health and Family Welfare Centers - 为大约 20,000 人提供服务。

随机化和掩蔽试验现场是根据基础设施（充足的空间、供水、电力和进行研究的意愿）预先选择的。

案例管理

现有治疗（对照）集群

患有肺炎（非重症肺炎）并伴有/不伴有营养不良的对照现有治疗群中的儿童将由城市地区的社区卫生工作者/社区服务提供者或农村地区的现场研究助理/现场助理确定，或自行转介由父母/照顾者到城市地区的初级卫生保健中心（重要诊所）/综合生殖健康中心（超级诊所）和农村地区的社区诊所/健康和家庭福利中心。

现有治疗控制集群中的后续行动

社区卫生工作者/现场研究助理/现场助理将在第 2 天的诊所、第 3 天的儿童之家以及第 6 天和第 14 天（窗口期 + 1 天）的现有治疗集群中的诊所进行随访所有四个主要研究地点。

如果在控制区治疗失败，儿童将从第 2 天起被转诊至医院。

日间护理方法（干预）集群

同样，将以与控制群相同的方式处理伴有或不伴有营养不良的肺炎（非重症肺炎）干预组的儿童，即由城市地区的社区卫生工作者和实地研究助理/农村地区的现场助理。 与一级护理中心（城市地区的初级卫生保健中心/综合生殖健康中心和农村地区的社区诊所/健康和家庭福利中心）控制群中的儿童一样，儿童将由在城市地区综合生殖健康中心工作的医生/儿科医生和在农村地区卫生和家庭福利中心工作的副助理社区医务人员，最后由训练有素的研究医生进行评估，并在家中接受口服抗生素治疗（糖浆阿莫西林 90 mg/kg 分三次服用或复方新诺明 40 mg/kg 每天分两次服用，共 5 天）。

未能在社区水平口服阿莫西林/复方新诺明治疗两天的肺炎儿童（即非重症肺炎）以及出现重症肺炎的儿童（自行推荐或由社区卫生工作者/现场研究助理/现场鉴定）助理）从一开始就由在城市地区综合生殖健康中心工作的医师/儿科医生和在农村地区卫生和家庭福利中心工作的副助理社区医务人员进行评估，最后由经过培训的专业人士进行评估研究医师直接转介至城市综合生殖健康中心或农村卫生家庭福利中心进行日托管理。 为此，孩子们将从 08:30 到 17:00 被送往市区综合生殖健康中心的日托室，以及市区的健康和家庭福利中心的日托室。农村地区，包括周末和公共假期在内，每周所有时间的 08:30 至 15:00，直到达到出院标准（临床终点，定义为无低氧血症、无发热、无呼吸急促和无心动过速） . 家长每天早上8：30带孩子到生殖健康综合中心/健康家庭福利中心，农村15：00、城市17：00送回家。

出院后长达 3 个月的随访研究

在成功管理属于所有现有治疗/日托方法集群的所有注册研究儿童后，将从综合生殖健康中心/健康和家庭福利中心出院。 研究医生将在出院证明上写下接下来 3 个月的随访日期，告知父母。

干预措施的经济评估

计划在达卡市的城市综合生殖健康中心或孟加拉国的农村健康和家庭福利中心实施日托治疗方法，对不伴有/伴有中度急性营养不良和/或严重体重不足的重症肺炎进行有效性试验。

干预成本

干预成本包括提供者和家庭的成本。

提供者成本 家庭成本

样本量计算和结果（主要和次要）变量

具有等效性设计的二分结果的整群随机设计，并明确预期主要结果的结果将落在 95% 的置信区间内。 因为集群的数量固定为每年每个站点 8 个集群，包括 4 个控制和 4 个干预，功效为 90%，变异系数为 0.20，α 为 0.05。 基于这些假设，在 2.5 年的时间里，每个集群每年将招募 50 名伴有或不伴有营养不良、伴有或不伴有严重体重不足的重症肺炎儿童，每个研究组估计有 2000 名患者，包括 15% 的退出者。 每个研究组需要 32 个簇。 因此，在 2.5 年的时间内，可以在 4 个主要研究地点的时间范围内轻松招募总共 4000 名儿童。 肺炎的估计发病率为 0.23 次/儿童/年。

结果变量

• 主要结果变量如下 (i) 入组后第 6 天临床治疗失败 (ii) 卫生系统日英亩方法加转诊与现有治疗加转诊的成功率
• 次要结果变量将是：

(iii) 第 6 天恢复良好的儿童在第 7 天和第 14 天之间治疗失败或复发 (iv) 经济评估（成本效益分析） (v) 转诊至医院 (vi) 死亡 (vii) 治疗依从性 (viii) ) 人体测量指标，例如体重、身长/身高、上臂中围、年龄别体重 (%)、身高别体重 (%)、年龄别身高 (%) (ix) 发病率、死亡率、出院后 3 个月随访期间复发和住院 (x) 家庭/患者满意度