En RCT af en kombination af analgetika til smertebehandling hos børn med mistanke om fraktur (CAST)

Smertebehandling for børn med mistanke om fraktur er suboptimal i Akutafdelingen (ED). Denne type muskuloskeletal skade (MSK-I) genererer ofte moderat til svær smerte (> 49 mm på 0 til 100 mm Visual Analogue Scale (VAS)), og kræver hurtig og vedvarende smertebehandling under den fysiske undersøgelse, billeddiagnostik (røntgen), immobilisering og lejlighedsvis frakturreduktion. Nuværende standardbehandling omfatter brugen af ​​oral ibuprofen (IBU), et ikke-steroidt antiinflammatorisk lægemiddel (NSAID), til mild til moderat MSK-I smerte i ED. Imidlertid har ibuprofen vist sig at være utilstrækkelig til moderat til svær smerte, når det bruges alene. En række små/enkelt-center undersøgelser tyder på, at intranasal fentanyl (INF) er effektiv til hurtigt at mindske MSK-I relaterede smerter hos børn med en hurtig indtræden på 10 minutter og en maksimal virkning på 20 minutter. Varigheden af ​​dens smertestillende effekt er dog begrænset til maksimalt 60 minutter, hvilket ikke giver en optimal smertebehandling i varigheden af ​​ED-opholdet, som typisk varer op til tre timer. Typisk har patienter med et brud vedvarende smerter under hele deres ED-ophold på grund af billeddannelse, splinter og gentagne fysiske undersøgelser. Vores mål er at undersøge effektiviteten af ​​en kombination af intranasale og orale analgetika til smertebehandling hos børn, der præsenterer sig for akutmodtagelsen med mistanke om fraktur. Vores primære forskningsspørgsmål: For børn, der præsenterer sig på ED med mistanke om fraktur, er en kombination af INF1.0 (1,0 mcg/kg, maksimal dosis på 100 mcg) og IBU (10 mg/kg, maksimal dosis på 600 mg) mere effektiv end en kombination af INF2.0 (2,0 mcg/kg, maksimal dosis på 100 mcg) og oral ibuprofen (10 mg/kg, maksimal dosis på 600 mg) til at mindske smerte 15 minutter efter administration? Vores primære hypotese er: En kombination af INF2.0 og IBU vil være mere effektiv end en kombination af INF1.0 og IBU til at mindske smerter 15 minutter efter administration.

Metoder. Design: Denne undersøgelse er en enkelt-blind, to-arm, tre-center RCT af en kombination af smertestillende midler til smertebehandling af børn, der præsenterer sig for ED med en formodet fraktur. Indstillinger: Børn vil blive rekrutteret i følgende ED'er: CHU Sainte-Justine (Montreal, QC), Stollery Children's Hospital (Edmonton, AB) og Children's Hospital i London Health Sciences Centre (London, ON). Prøve. Inklusionskriterier: Vil omfatte børn: (a) med en smertescore >49 mm på VAS ved triage, (b) i alderen 7 til 17 år, (c) præsenterer sig for ED med mistanke om fraktur af den øvre eller underekstremitet, og (d) som kan kommunikere på enten fransk eller engelsk. Eksklusionskriterier: Vil udelukke børn med (a) kendt allergi over for fentanyl eller ibuprofen, (b) triagesygeplejerske mistanke om børnemishandling, (c) manglende evne til selv at rapportere smerter, (d) kroniske smerter, der nødvendiggør daglig smertestillende brug, ( e) brug af NSAID eller opioidanalgetikum inden for de tre timer før ED-præsentation, (f) traume til >1 lem, (g) kendt lever- eller nyresygdom/dysfunktion, (h) kendt blødningsforstyrrelse, (i) neurokognitiv funktionsnedsættelse der udelukker samtykke og/eller deltagelse i undersøgelsen, (j) kendt anamnese med obstruktiv søvnapnø (k) mistanke om brud på næsen eller (l) betydelig hovedskade, som bestemt af det kliniske team/triage-sygeplejerske.

Tildeling og randomisering: En biostatistiker, uafhængig af vores undersøgelsesteam, vil generere randomiseringsskemaet, der vil bestå af en computergenereret tilfældig liste over behandlingen ved hjælp af et 1:1 tildelingsskema. Randomisering vil blive stratificeret efter center ved hjælp af blok-randomisering (med permuterede blokstørrelser). Tilmeldte børn vil blive tildelt (a) INF 1,0 mcg/kg (op til et maksimum på 100 mcg) via intranasal forstøvning + oral IBU 10 mg/kg (op til et maksimum på 600 mg) ELLER (b) INF 2,0 mcg/ kg (op til maks. 100 mcg) via intranasal forstøvning + oral IBU 10 mg/kg (op til maks. 600 mg.

Prøvestørrelse: Med en nedslidningsrate på 10 % fastslog vi, at tilmelding af 172 deltagere ville give mindst 90 % kraft til at detektere en absolut forskel på 10 mm i gennemsnitlig smertescore mellem grupper 15 minutter efter indgivelse af medicin (T-15) , ved et alfa-niveau på 5 %.

Primært effektudfald: Gennemsnitlig forskel i smertescore mellem grupper 15 minutter efter medicinindgivelse (T-15) ved brug af Visual Analogue Scale (VAS). Sekundære resultater: (a) Gennemsnitlige forskelle i smertescore mellem grupper efter 30 min (T-30), 60 min (T-60), 90 min (T-90), 120 min (T-120) efter medicinadministrering, under lægeundersøgelsen (T-ME) og under radiografisk procedure (T-XR), (b) andelen af ​​børn, der fik et rednings-analgetikum i de 60 minutter efter administration af undersøgelsesmedicin, (c) andelen af ​​børn med bivirkninger ved T-15, T-30, T-60, T-90, T-120, T-ME og T-XR, (d) andelen af ​​børn med alvorlige bivirkninger ved T-15, T-30, T -60, T-90, T-120, T-ME og T-XR, (e) andelen af ​​børn i hver gruppe med en RSS-score > 3 (f) børns og forældres tilfredshed med hensyn til smertebehandling (T-120 ).

Relevans: Som svar på det vedvarende problem med utilstrækkelig og forsinket analgesi, mener efterforskerne, at en kombination af hurtigtvirkende (INF) og længerevirkende (oral ibuprofen) medicin vil adressere både forsinkelsen i tiden til effektiv analgesi og generel under- behandling af mistænkte brudsmerter. Holdet forventer, at en RCT, der viser effektiviteten af ​​en kombination af hurtige og langtidsvirkende analgetika, vil forbedre behandlingen af ​​børn med mistanke om brud i ED markant. Efterforskerne antager, at brug af INF2.0 og oral IBU vil give hurtig smertelindring, der opretholdes i hele ED-besøget. Fremme af tilstrækkelig akut smertebehandling af børn, der præsenterer sig på akutmodtagelsen, vil forhindre de kendte kort- og langsigtede virkninger af utilstrækkeligt behandlede smerter hos børn, som vores team tidligere har vist, herunder ubehagelige minder, stress og angst ved fremtidige besøg i sundhedsvæsenet og kompromitterede funktionelle resultater såsom misset skole.