Um RCT de uma combinação de analgésicos para controle da dor em crianças com suspeita de fratura (CAST)

O manejo da dor para crianças com suspeita de fratura é subótimo no Departamento de Emergência (DE). Esse tipo de lesão musculoesquelética (MSK-I) geralmente gera dor moderada a intensa (> 49 mm na Escala Visual Analógica (EVA) de 0 a 100 mm) e requer controle rápido e sustentado da dor durante o exame físico, diagnóstico por imagem (Raio-X), imobilização e ocasionalmente redução da fratura. O tratamento padrão atual inclui o uso de ibuprofeno oral (IBU), um anti-inflamatório não esteroidal (AINE), para dor leve a moderada MSK-I no departamento de emergência. No entanto, o ibuprofeno mostrou-se inadequado para dor moderada a intensa quando usado isoladamente. Uma série de estudos pequenos/de um único centro sugere que o fentanil intranasal (INF) é eficaz para diminuir rapidamente a dor relacionada à MSK-I em crianças com um início rápido de 10 minutos e um pico de ação de 20 minutos. No entanto, a duração de seu efeito analgésico é limitada a um máximo de 60 minutos, o que não fornece um controle ideal da dor durante a internação no pronto-socorro, que normalmente dura até três horas. Normalmente, os pacientes com fratura têm dor sustentada durante toda a internação no pronto-socorro devido a exames de imagem, talas e exames físicos repetidos. Nosso objetivo é examinar a eficácia de uma combinação de analgésicos intranasais e orais para o controle da dor em crianças que chegam ao pronto-socorro com suspeita de fratura. Nossa principal questão de pesquisa: Para crianças que chegam ao pronto-socorro com suspeita de fratura, é uma combinação de INF1.0 (1,0 mcg/kg, dose máxima de 100 mcg) e IBU (10 mg/kg, dose máxima de 600 mg) mais eficaz do que uma combinação de INF2.0 (2,0 mcg/kg, dose máxima de 100 mcg) e ibuprofeno oral (10 mg/kg, dose máxima de 600 mg) para diminuir a dor 15 minutos após a administração? Nossa hipótese principal é: uma combinação de INF2.0 e IBU será mais eficaz do que uma combinação de INF1.0 e IBU para diminuir a dor 15 minutos após a administração.

Métodos. Projeto: Este estudo é um RCT simples-cego, de dois braços e três centros de uma combinação de analgésicos para o controle da dor de crianças que se apresentam ao pronto-socorro com suspeita de fratura. Cenários: As crianças serão recrutadas nos seguintes EDs: CHU Sainte-Justine (Montreal, QC), Stollery Children's Hospital (Edmonton, AB) e Children's Hospital of the London Health Sciences Centre (London, ON). Amostra. Critérios de inclusão: Serão incluídas crianças: (a) com escore de dor >49 mm na EVA na triagem, (b) entre 7 e 17 anos de idade, (c) apresentando-se ao pronto-socorro com suspeita de fratura do membro superior ou membro inferior, e (d) que pode se comunicar em francês ou inglês. Critérios de exclusão: Serão excluídas crianças com (a) alergia conhecida a fentanil ou ibuprofeno, (b) enfermeira da triagem suspeita de abuso infantil, (c) incapacidade de relatar a dor, (d) dor crônica que requer uso diário de analgésicos, ( e) Uso de AINEs ou analgésicos opioides nas três horas anteriores à apresentação no pronto-socorro, (f) trauma em >1 membro, (g) doença/disfunção hepática ou renal conhecida, (h) distúrbio hemorrágico conhecido, (i) deficiência neurocognitiva que impeça o consentimento e/ou participação no estudo, (j) história conhecida de apneia obstrutiva do sono (k) suspeita de fratura nasal ou (l) traumatismo craniano significativo, conforme determinado pela equipe clínica/enfermeira da triagem.

Alocação e randomização: Um bioestatístico, independente de nossa equipe de estudo, irá gerar o esquema de randomização que consistirá em uma listagem aleatória gerada por computador do tratamento usando um esquema de alocação 1:1. A randomização será estratificada por centro usando randomização de bloco (com tamanhos de bloco permutados). As crianças matriculadas serão alocadas para (a) INF 1,0 mcg/kg (até um máximo de 100 mcg) via atomização intranasal + IBU oral 10 mg/kg (até um máximo de 600 mg) OU (b) INF 2,0 mcg/ kg (até um máximo de 100 mcg) via atomização intranasal + IBU oral 10 mg/kg (até um máximo de 600 mg.

Tamanho da amostra: contabilizando uma taxa de atrito de 10%, determinamos que a inscrição de 172 participantes forneceria pelo menos 90% de poder para detectar uma diferença absoluta de 10 mm nas pontuações médias de dor entre os grupos 15 minutos após a administração da medicação (T-15) , a um nível alfa de 5%.

Resultado primário de eficácia: Diferença média nos escores de dor entre os grupos 15 minutos após a administração da medicação (T-15) usando a Escala Visual Analógica (VAS). Resultados secundários: (a) Diferenças médias nos escores de dor entre os grupos em 30 min (T-30), 60 min (T-60), 90 min (T-90), 120 min (T-120) após a administração do medicamento, durante o exame médico (T-ME) e durante o procedimento radiográfico (T-XR), (b) a proporção de crianças que receberam um analgésico de resgate nos 60 minutos após a administração da medicação do estudo, (c) a proporção de crianças com eventos adversos em T-15, T-30, T-60, T-90, T-120, T-ME e T-XR, (d) a proporção de crianças com eventos adversos graves em T-15, T-30, T -60, T-90, T-120, T-ME e T-XR, (e) a proporção de crianças em cada grupo com pontuação RSS > 3 (f) satisfação das crianças e dos pais em relação ao tratamento da dor (T-120 ).

Relevância: Em resposta ao problema persistente de analgesia inadequada e tardia, os investigadores acreditam que uma combinação de medicamentos de ação rápida (INF) e de ação prolongada (ibuprofeno oral) resolverá tanto o atraso no tempo até a analgesia efetiva quanto a subestimação geral. tratamento da dor suspeita de fratura. A equipe antecipa que um RCT demonstrando a eficácia de uma combinação de analgésicos de ação rápida e prolongada melhorará significativamente o tratamento de crianças com suspeita de fratura no pronto-socorro. Os investigadores levantam a hipótese de que o uso de INF2.0 e IBU oral fornecerá alívio rápido da dor que é sustentado durante a consulta de emergência. A promoção do tratamento adequado da dor aguda de crianças que se apresentam ao pronto-socorro prevenirá os efeitos conhecidos de curto e longo prazo da dor inadequadamente tratada em crianças previamente demonstrada por nossa equipe, incluindo memórias desagradáveis, estresse e ansiedade em visitas futuras aos cuidados de saúde e resultados funcionais comprometidos como faltar à escola.