Un RCT di una combinazione di analgesici per la gestione del dolore nei bambini con una sospetta frattura (CAST)

La gestione del dolore per i bambini con sospetta frattura non è ottimale nel Pronto Soccorso (DE). Questo tipo di lesione muscoloscheletrica (MSK-I) genera spesso dolore da moderato a grave (> 49 mm su scala analogica visiva (VAS) da 0 a 100 mm) e richiede una gestione del dolore rapida e prolungata per la durata dell'esame obiettivo, diagnostica per immagini (RX), immobilizzazione e occasionalmente riduzione della frattura. L'attuale cura standard include l'uso di ibuprofene orale (IBU), un farmaco antinfiammatorio non steroideo (FANS), per il dolore MSK-I da lieve a moderato nell'ED. Tuttavia, l'ibuprofene si è dimostrato inadeguato per il dolore da moderato a severo se usato da solo. Un certo numero di studi di piccoli/singoli centri suggerisce che il fentanil intranasale (INF) è efficace per ridurre rapidamente il dolore correlato a MSK-I nei bambini con un inizio rapido di 10 minuti e un picco di azione di 20 minuti. Tuttavia, la durata del suo effetto analgesico è limitata a un massimo di 60 minuti, il che non fornisce una gestione ottimale del dolore per la durata della degenza in PS, che in genere dura fino a tre ore. In genere, i pazienti con una frattura hanno sostenuto il dolore durante la loro degenza in PS a causa di imaging, splintaggio e ripetuti esami fisici. Il nostro obiettivo è esaminare l'efficacia di una combinazione di analgesici intranasali e orali per la gestione del dolore nei bambini che si presentano al pronto soccorso con una sospetta frattura. La nostra domanda di ricerca principale: per i bambini che si presentano al pronto soccorso con una sospetta frattura, è una combinazione di INF1.0 (1,0 mcg/kg, dose massima di 100 mcg) e IBU (10 mg/kg, dose massima di 600 mg) più efficace di una combinazione di INF2.0 (2,0 mcg/kg, dose massima di 100 mcg) e ibuprofene orale (10 mg/kg, dose massima di 600 mg) per ridurre il dolore 15 minuti dopo la somministrazione? La nostra ipotesi primaria è: una combinazione di INF2.0 e IBU sarà più efficace di una combinazione di INF1.0 e IBU per ridurre il dolore a 15 minuti dopo la somministrazione.

Metodi. Disegno: Questo studio è un RCT a singolo cieco, a due bracci, a tre centri di una combinazione di analgesici per la gestione del dolore dei bambini che si presentano al pronto soccorso con una sospetta frattura. Impostazioni: i bambini saranno reclutati nei seguenti ED: CHU Sainte-Justine (Montreal, QC), Stollery Children's Hospital (Edmonton, AB) e Children's Hospital of the London Health Sciences Centre (London, ON). Campione. Criteri di inclusione: Saranno inclusi i bambini: (a) con un punteggio del dolore >49 mm su VAS al triage, (b) di età compresa tra 7 e 17 anni, (c) che si presentano al pronto soccorso con una sospetta frattura della parte superiore o arto inferiore e (d) in grado di comunicare in francese o in inglese. Criteri di esclusione: saranno esclusi i bambini con (a) allergia nota al fentanil o all'ibuprofene, (b) sospetto di abuso di minori da parte dell'infermiere, (c) incapacità di auto-riferire il dolore, (d) dolore cronico che richiede l'uso quotidiano di analgesici, ( e) FANS o uso di analgesici oppioidi nelle tre ore precedenti la presentazione in PS, (f) trauma a > 1 arto, (g) malattia/disfunzione epatica o renale nota, (h) disturbo della coagulazione noto, (i) disabilità neurocognitiva che preclude il consenso e/o la partecipazione allo studio, (j) anamnesi nota di apnea ostruttiva del sonno (k) sospetta frattura del naso o (l) trauma cranico significativo, come determinato dal team clinico/infermiere di triage.

Assegnazione e randomizzazione: un biostatistico, indipendente dal nostro gruppo di studio, genererà lo schema di randomizzazione che consisterà in un elenco casuale generato dal computer del trattamento utilizzando uno schema di allocazione 1:1. La randomizzazione sarà stratificata per centro utilizzando la randomizzazione a blocchi (con dimensioni dei blocchi permutate). I bambini iscritti saranno assegnati a (a) INF 1,0 mcg/kg (fino a un massimo di 100 mcg) tramite atomizzazione intranasale + IBU orale 10 mg/kg (fino a un massimo di 600 mg) OPPURE (b) INF 2,0 mcg/ kg (fino ad un massimo di 100 mcg) per nebulizzazione intranasale + IBU orale 10 mg/kg (fino ad un massimo di 600 mg.

Dimensione del campione: tenendo conto di un tasso di abbandono del 10%, abbiamo stabilito che l'arruolamento di 172 partecipanti avrebbe fornito almeno il 90% di potenza per rilevare una differenza assoluta di 10 mm nei punteggi medi del dolore tra i gruppi a 15 minuti dalla somministrazione del farmaco (T-15) , a un livello alfa del 5 %.

Esito primario di efficacia: differenza media nei punteggi del dolore tra i gruppi a 15 minuti dopo la somministrazione del farmaco (T-15) utilizzando la scala analogica visiva (VAS). Risultati secondari: (a) Differenze medie nei punteggi del dolore tra i gruppi a 30 min (T-30), 60 min (T-60), 90 min (T-90), 120 min (T-120) dopo la somministrazione del farmaco, durante la visita medica (T-ME) e durante la procedura radiografica (T-XR), (b) la percentuale di bambini a cui è stato somministrato un analgesico di emergenza nei 60 minuti successivi alla somministrazione del farmaco in studio, (c) la percentuale di bambini con eventi avversi a T-15, T-30, T-60, T-90, T-120, T-ME e T-XR, (d) la proporzione di bambini con eventi avversi gravi a T-15, T-30, T -60, T-90, T-120, T-ME e T-XR, (e) la proporzione di bambini in ciascun gruppo con un punteggio RSS > 3 (f) soddisfazione di bambini e genitori per quanto riguarda la gestione del dolore (T-120 ).

Rilevanza: in risposta al problema persistente dell'analgesia inadeguata e ritardata, i ricercatori ritengono che una combinazione di farmaci ad azione rapida (INF) e ad azione prolungata (ibuprofene orale) affronterà sia il ritardo nel tempo per un'analgesia efficace sia la sotto- trattamento del sospetto dolore da frattura. Il team prevede che un RCT che dimostri l'efficacia di una combinazione di analgesici ad azione rapida e prolungata migliorerà significativamente il trattamento per i bambini con una sospetta frattura in PS. Gli investigatori ipotizzano che l'uso di INF2.0 e IBU orale fornirà un rapido sollievo dal dolore sostenuto per tutta la durata della visita in PS. La promozione di un adeguato trattamento del dolore acuto dei bambini che si presentano al pronto soccorso eviterà i noti effetti a breve e lungo termine del dolore trattato in modo inadeguato nei bambini precedentemente dimostrati dal nostro team, inclusi ricordi spiacevoli, stress e ansia durante le visite future all'assistenza sanitaria e risultati funzionali compromessi come la scuola persa.