En RCT av en kombinasjon av smertestillende midler for smertebehandling hos barn med mistanke om brudd (CAST)

Smertebehandling for barn med mistanke om brudd er suboptimal i Akuttmottaket (ED). Denne typen muskel- og skjelettskade (MSK-I) genererer ofte moderat til alvorlig smerte (> 49 mm på 0 til 100 mm Visual Analogue Scale (VAS)), og krever rask og vedvarende smertebehandling under den fysiske undersøkelsen, bildediagnostikk (Røntgen), immobilisering og av og til frakturreduksjon. Gjeldende standardbehandling inkluderer bruk av oral ibuprofen (IBU), et ikke-steroid antiinflammatorisk legemiddel (NSAID), for mild til moderat MSK-I smerte i ED. Imidlertid har ibuprofen vist seg å være utilstrekkelig for moderat til alvorlig smerte når det brukes alene. En rekke små/enkeltsenterstudier tyder på at intranasal fentanyl (INF) er effektiv for raskt å redusere MSK-I-relaterte smerter hos barn med et raskt debut på 10 minutter og en maksimal virkning på 20 minutter. Varigheten av dens smertestillende effekt er imidlertid begrenset til maksimalt 60 minutter, noe som ikke gir en optimal smertebehandling for varigheten av ED-oppholdet, som vanligvis varer opptil tre timer. Vanligvis har pasienter med brudd påført smerter gjennom ED-oppholdet på grunn av bildediagnostikk, splinting og gjentatte fysiske undersøkelser. Vårt mål er å undersøke effekten av en kombinasjon av intranasale og orale smertestillende midler for smertebehandling hos barn som kommer til akuttmottaket med mistanke om brudd. Vårt primære forskningsspørsmål: For barn som kommer til akuttmottaket med mistanke om brudd, er en kombinasjon av INF1.0 (1,0 mcg/kg, maksimal dose på 100 mcg) og IBU (10 mg/kg, maksimal dose på 600 mg) mer effektiv enn en kombinasjon av INF2.0 (2,0 mcg/kg, maksimal dose på 100 mcg) og oral ibuprofen (10 mg/kg, maksimal dose på 600 mg) for å redusere smerte 15 minutter etter administrering? Vår primære hypotese er: En kombinasjon av INF2.0 og IBU vil være mer effektiv enn en kombinasjon av INF1.0 og IBU for å redusere smerte 15 minutter etter administrering.

Metoder. Design: Denne studien er en enkelt-blind, to-arm, tre-senter RCT av en kombinasjon av smertestillende midler for smertebehandling av barn som presenterer seg til ED med en mistenkt fraktur. Innstillinger: Barn vil bli rekruttert i følgende ED-er: CHU Sainte-Justine (Montreal, QC), Stollery Children's Hospital (Edmonton, AB) og Children's Hospital i London Health Sciences Centre (London, ON). Prøve. Inklusjonskriterier: Vil inkludere barn: (a) med en smerteskåre >49 mm på VAS ved triage, (b) mellom 7 og 17 år, (c) presenterer seg for akuttmottaket med mistanke om brudd i øvre eller underekstremitet, og (d) som kan kommunisere på enten fransk eller engelsk. Eksklusjonskriterier: Vil bli ekskludert barn med (a) kjent allergi mot fentanyl eller ibuprofen, (b) triage sykepleier mistanke om barnemishandling, (c) manglende evne til å selvrapportere smerte, (d) kronisk smerte som nødvendiggjør daglig smertestillende bruk, ( e) bruk av NSAID eller opioidanalgetika innen tre timer før ED-presentasjon, (f) traumer til >1 lem, (g) kjent lever- eller nyresykdom/dysfunksjon, (h) kjent blødningsforstyrrelse, (i) nevro-kognitiv funksjonshemming som utelukker samtykke og/eller deltakelse i studien, (j) kjent historie med obstruktiv søvnapné (k) et mistenkt brudd i nesen, eller (l) betydelig hodeskade, som bestemt av det kliniske teamet/triagesykepleieren.

Tildeling og randomisering: En biostatistiker, uavhengig av vårt studieteam, vil generere randomiseringsskjemaet som vil bestå av en datamaskingenerert tilfeldig liste over behandlingen ved hjelp av et 1:1 tildelingsskjema. Randomisering vil bli stratifisert etter senter ved hjelp av blokkrandomisering (med permuterte blokkstørrelser). Påmeldte barn vil bli tildelt (a) INF 1,0 mcg/kg (opptil maksimalt 100 mcg) via intranasal atomisering + oral IBU 10 mg/kg (opptil maksimalt 600 mg) ELLER (b) INF 2,0 mcg/ kg (opptil maksimalt 100 mcg) via intranasal forstøvning + oral IBU 10 mg/kg (opptil maksimalt 600 mg.

Prøvestørrelse: På grunn av en utmattelsesrate på 10 %, bestemte vi at registrering av 172 deltakere ville gi minst 90 % kraft til å oppdage en 10 mm absolutt forskjell i gjennomsnittlig smertescore mellom grupper 15 minutter etter medisinering (T-15) , på et alfanivå på 5 %.

Primært effektutfall: Gjennomsnittlig forskjell i smertescore mellom grupper 15 minutter etter medisinering (T-15) ved bruk av Visual Analogue Scale (VAS). Sekundære utfall: (a) Gjennomsnittlige forskjeller i smerteskåre mellom grupper ved 30 min (T-30), 60 min (T-60), 90 min (T-90), 120 min (T-120) etter medisinadministrasjon, under den medisinske undersøkelsen (T-ME), og under radiografisk prosedyre (T-XR), (b) andelen barn som fikk et rednings-analgetikum i løpet av 60 minutter etter administrering av studiemedisin, (c) andelen barn med uønskede hendelser. ved T-15, T-30, T-60, T-90, T-120, T-ME og T-XR, (d) andelen barn med alvorlige uønskede hendelser ved T-15, T-30, T -60, T-90, T-120, T-ME og T-XR, (e) andelen barn i hver gruppe med en RSS-score > 3 (f) tilfredshet hos barn og foreldre angående smertebehandling (T-120 ).

Relevans: Som svar på det vedvarende problemet med utilstrekkelig og forsinket analgesi, mener etterforskerne at en kombinasjon av hurtigvirkende (INF) og langtidsvirkende (oral ibuprofen) medisiner vil adressere både forsinkelsen i tiden til effektiv analgesi og generell under- behandling av mistenkte bruddsmerter. Teamet forventer at en RCT som viser effekten av en kombinasjon av hurtige og langtidsvirkende analgetika vil forbedre behandlingen for barn med mistanke om brudd i ED betydelig. Etterforskerne antar at bruk av INF2.0 og oral IBU vil gi rask smertelindring som opprettholdes i løpet av ED-besøket. Fremme av adekvat akutt smertebehandling av barn som går til akuttmottaket vil forhindre de kjente kort- og langsiktige effektene av utilstrekkelig behandlet smerte hos barn som tidligere er påvist av vårt team, inkludert ubehagelige minner, stress og angst ved fremtidige besøk til helsevesenet og kompromitterte funksjonsresultater som for eksempel savnet skole.