RCT kombinace analgetik pro léčbu bolesti u dětí s podezřením na zlomeninu (CAST)

Léčba bolesti u dětí s podezřením na zlomeninu není na oddělení urgentního příjmu (ED) optimální. Tento typ muskuloskeletálního poranění (MSK-I) často generuje středně silnou až silnou bolest (> 49 mm na 0 až 100 mm vizuální analogové stupnici (VAS)) a vyžaduje rychlou a trvalou léčbu bolesti po dobu fyzikálního vyšetření, diagnostického zobrazování (X-Ray), imobilizace a příležitostně repozice zlomeniny. Současná standardní péče zahrnuje použití perorálního ibuprofenu (IBU), nesteroidního protizánětlivého léku (NSAID), pro mírnou až střední bolest MSK-I v ED. Ukázalo se však, že ibuprofen je pro středně silnou až silnou bolest nedostatečný, pokud je užíván samostatně. Řada malých studií/studií s jedním centrem naznačuje, že intranazální fentanyl (INF) je účinný pro rychlé snížení bolesti související s MSK-I u dětí s rychlým nástupem za 10 minut a maximálním účinkem za 20 minut. Trvání jeho analgetického účinku je však omezeno na maximálně 60 minut, což neposkytuje optimální zvládání bolesti po dobu pobytu na ED, která obvykle trvá až tři hodiny. Pacienti se zlomeninou obvykle trpí bolestí po celou dobu pobytu na ED kvůli zobrazování, dlahování a opakovaným fyzikálním vyšetřením. Naším cílem je prověřit účinnost kombinace intranazálních a perorálních analgetik pro zvládání bolesti u dětí přicházejících na ED s podezřením na zlomeninu. Naše primární výzkumná otázka: Pro děti s ED s podezřením na zlomeninu je určena kombinace INF1.0 (1,0 mcg/kg, maximální dávka 100 mcg) a IBU (10 mg/kg, maximální dávka 600 mg) více Účinnější než kombinace INF2.0 (2,0 mcg/kg, maximální dávka 100 mcg) a perorálního ibuprofenu (10 mg/kg, maximální dávka 600 mg) ke snížení bolesti 15 minut po podání? Naše primární hypotéza zní: Kombinace INF2.0 a IBU bude účinnější než kombinace INF1.0 a IBU ke snížení bolesti 15 minut po podání.

Metody. Design: Tato studie je jednoslepá, dvouramenná, třícentrová RCT kombinace analgetik pro léčbu bolesti u dětí na ED s podezřením na zlomeninu. Nastavení: Děti budou přijímány do následujících ED: CHU Sainte-Justine (Montreal, QC), Dětská nemocnice Stollery (Edmonton, AB) a Dětská nemocnice London Health Sciences Center (Londýn, ON). Vzorek. Kritéria pro zařazení: Budou zahrnovat děti: (a) se skóre bolesti >49 mm na VAS při třídění, (b) ve věku 7 až 17 let, (c) přicházejí na ED s podezřením na zlomeninu horního nebo dolní končetiny a (d) který umí komunikovat buď francouzsky, nebo anglicky. Kritéria vyloučení: Budou vyloučeny děti s (a) známou alergií na fentanyl nebo ibuprofen, (b) s podezřením na týrání dětí, (c) neschopností sama sebe hlásit bolest, (d) chronickou bolestí, která vyžaduje každodenní užívání analgetik, ( e) použití NSAID nebo opioidních analgetik během tří hodin před projevem ED, (f) poranění >1 končetiny, (g) známé onemocnění/dysfunkce jater nebo ledvin, (h) známá porucha krvácení, (i) neurokognitivní porucha která vylučuje souhlas a/nebo účast ve studii, (j) známá anamnéza obstrukční spánkové apnoe (k) podezření na zlomeninu nosu nebo (l) významné poranění hlavy, jak určí klinický tým/sestra pro třídění.

Alokace a randomizace: Biostatistik, nezávislý na našem studijním týmu, vygeneruje randomizační schéma, které se bude skládat z počítačem generovaného náhodného výpisu léčby pomocí alokačního schématu 1:1. Randomizace bude stratifikována podle centra pomocí blokové randomizace (s permutovanými velikostmi bloků). Zapsaným dětem bude přiděleno (a) INF 1,0 mcg/kg (až do maxima 100 mcg) prostřednictvím intranazální atomizace + perorální IBU 10 mg/kg (až do maxima 600 mg) NEBO (b) INF 2,0 mcg/ kg (až do maxima 100 mcg) intranazální atomizací + perorální IBU 10 mg/kg (až do maxima 600 mg.

Velikost vzorku: S ohledem na 10% míru opotřebení jsme určili, že zapsání 172 účastníků by poskytlo alespoň 90% sílu k detekci 10 mm absolutního rozdílu v průměrném skóre bolesti mezi skupinami 15 minut po podání medikace (T-15). , na úrovni alfa 5 %.

Primární výsledek účinnosti: Průměrný rozdíl ve skóre bolesti mezi skupinami 15 minut po podání medikace (T-15) s použitím vizuální analogové škály (VAS). Sekundární výsledky: (a) Průměrné rozdíly ve skóre bolesti mezi skupinami po 30 minutách (T-30), 60 minutách (T-60), 90 minutách (T-90), 120 minutách (T-120) po podání léků, během lékařské vyšetření (T-ME) a ​​během radiografického vyšetření (T-XR), (b) podíl dětí, kterým bylo podáno záchranné analgetikum během 60 minut po podání studijní medikace, (c) podíl dětí s nežádoucími účinky v T-15, T-30, T-60, T-90, T-120, T-ME a T-XR, (d) podíl dětí se závažnými nežádoucími účinky v T-15, T-30, T -60, T-90, T-120, T-ME a T-XR, (e) podíl dětí v každé skupině s RSS skóre > 3 (f) spokojenost dětí a rodičů s léčbou bolesti (T-120 ).

Relevance: V reakci na přetrvávající problém nedostatečné a opožděné analgezie se výzkumníci domnívají, že kombinace rychle působících (INF) a déle působících (orální ibuprofen) léků vyřeší jak zpoždění v době do účinné analgezie, tak celkovou nedostatečnou léčba bolesti při podezření na zlomeninu. Tým předpokládá, že RCT prokazující účinnost kombinace rychle a dlouhodobě působících analgetik významně zlepší léčbu u dětí s podezřením na zlomeninu v ED. Vyšetřovatelé předpokládají, že použití INF2.0 a perorální IBU poskytne rychlou úlevu od bolesti, která přetrvává po dobu návštěvy ED. Podpora adekvátní léčby akutní bolesti u dětí přicházejících do ED zabrání známým krátkodobým a dlouhodobým účinkům nedostatečně léčené bolesti u dětí, které dříve prokázal náš tým, včetně nepříjemných vzpomínek, stresu a úzkosti při budoucích návštěvách zdravotní péče a zhoršeným funkčním výsledkům jako například zameškaná škola.