Smerter efter tonsillektomiundersøgelse (PAT)

Baggrund:

Smerter er allestedsnærværende i barndommen. Raske børn, der er i overensstemmelse med lægehjælp, gennemgår op til 20 smertefulde procedurer i en alder af 5. Desuden gennemgår millioner af børn kirurgi (f.eks. tonsillektomi) hvert år, hvilket almindeligvis er forbundet med smerte og angst. Smerter fra og frygt for medicinske oplevelser kan påvirke børn længe efter, at den smertefulde stimulus er fjernet. Børns erindringer om nålerelaterede, eksperimentelle, post-kirurgiske og proceduremæssige smerter er en stærk forudsigelse for fremtidige smerteoplevelser, i endnu højere grad end selve den indledende smerte. Hukommelsen er modtagelig for forvrængning. Negative skævheder i smertehukommelser (dvs. genkaldt smerte er højere end den første smerterapport) er forbundet med højere efterfølgende smerte, angst og værre medicinsk compliance. Adskillige faktorer har været impliceret i udviklingen af ​​negativt forudindtaget smerteminder hos børn. Højere børneangst og smerte er forbundet med negativt forudindtaget smerteminder, som så fører til større frygt og smerte ved efterfølgende smerteoplevelser. Forældre og unge, der tænker mere katastrofalt om børns smerter før operationen, har tendens til at udvikle mere negativt forudindtaget smerteminder måneder senere. Faktisk blev forældres katastrofale tænkning om børns smerter fundet at være den vigtigste forudsigelse for børns hukommelsesforstyrrelser og efterfølgende smerteforløb.

Forældre- og børns angst kan føre til hukommelsesforstyrrelser på grund af de måder, hvorpå forældre og børn diskuterer smerte efter smertefulde begivenheder (f.eks. ved at understrege truende aspekter af oplevelsen). Forskerne offentliggjorde for nylig en konceptuel udviklingsramme i tidsskriftet PAIN, der skitserer kognitive og sociale faktorer, der kan påvirke børns udvikling af smertehukommelse. Af særlig betydning er den tidlige barndom (alder 4-7 år), hvor børn er mest tilbøjelige til hukommelsesforstyrrelser på grund af suggestibilitetseffekter. Det er også i denne tid, at forældre har størst indflydelse på at forme børns erkendelser, følelser og adfærd. Denne model hævder, at den socio-lingvistiske kontekst (f.eks. forældre-barn-fortællinger om smerte), hvor smerteminder udvikler sig, er vigtigst i den tidlige barndom og sætter scenen for fremtidige smerteoplevelser.

Der har været få undersøgelser, der undersøgte hukommelsesreframing-interventioner i forbindelse med børns genkaldelse af smerte. I en nylig systematisk gennemgang blev eksisterende forsøg med hukommelsesreframing-interventioner fundet at være effektive til at reducere negative hukommelsesforstyrrelser. Forældre-barn erindringer om tidligere negative begivenheder spiller en stærk rolle i, hvordan minder om disse begivenheder senere hentes og omformuleres. Forældre-barn fortællestil påvirker også børns mestring og psykologiske funktion. Små børn af forældre, der er emneudvidende og uddybende (f.eks. som stiller åbne spørgsmål for at få mere detaljerede beretninger om fortiden) og bruger følelsesmæssigt sprog, er mere præcise og detaljerede i at genkalde deres fortid, hvilket er adaptivt.

Nylige data fra efterforskernes laboratorium tyder på, at forældre, der husker med deres børn om operation ved hjælp af en bestemt stil (f.eks. mere uddybende, mindre emneskift) og indhold (f.eks. mindre indhold om smerte, frygt, medicinske procedurer; flere forklaringer) har børn, som senere husker post-kirurgiske smerter på en mere præcis eller positivt forudindtaget måde. Forældres reminiscerende stil og indhold er blevet målrettet effektivt i interventioner for at forbedre børns hukommelsesudvikling. Negativt skæve minder om post-kirurgiske smerter, som kan føre til vedvarende smerteproblemer, er dog ikke blevet målrettet, på trods af et behov for interventioner til denne pædiatriske population. Desuden brugte eksisterende hukommelsesreframing-interventioner ikke forældre. Forældre er potentielt de mest kraftfulde og tilgængelige interventionsmidler, og efterforskernes seneste data giver stærke beviser for, at det sprog, forældre bruger, når de husker med børn efter operationen, påvirker børns smertehukommelsesforstyrrelser.

Formålet med det foreslåede forskningsstudie er at udføre en pilotundersøgelse for at undersøge den foreløbige effektivitet, gennemførlighed og acceptabilitet af en kort forældrestyret hukommelsesreframing-intervention efter pædiatrisk kirurgi for at fremme mere adaptive (dvs. mindre negativt forudindtaget) smerteminder. Denne undersøgelse vil være den første til at udvikle og pilotteste en kort, forældrestyret intervention, der har til formål at ændre den måde, børn husker deres smerter efter operationen. I betragtning af smertemindernes vitale rolle i at forme fremtidige smerteoplevelser og behovet for interventioner i pædiatrisk kirurgisk sammenhæng, har denne undersøgelse et stort potentiale til at bidrage med en tilgængelig og gennemførlig postkirurgisk pædiatrisk smertebehandlingsintervention og fremme mere adaptive smertebaner og medicinske erfaringer i barndommen.

Studiemål:

Primært mål: At undersøge den foreløbige effektivitet, gennemførlighed og acceptabilitet af en forældrestyret hukommelsesreframing-intervention på børns post-kirurgiske smerteminder. Hypotese 1: Børn i interventionsgruppen vil fortsætte med at genkalde postkirurgiske smerter på en mere præcis eller positivt biased måde sammenlignet med kontrolgruppen, som vil huske smerte på en mere negativt biased måde. Indgrebet vil blive vurderet af forældrene til at være gennemførligt og acceptabelt.

Sekundært mål: At undersøge, hvilken indflydelse baseline individuelle barn- og forældrekarakteristika har på børns smerteminder. Hypotese 2: Børn, der er mere ængstelige, mindre selvstændige, har dårligere søvnkvalitet, og hvis forældre er mere ængstelige og katastroferer mere over børns smerter forud for operationen, vil efterfølgende huske smerter på en mere negativt forudindtaget måde.

Metoder:

Prøve:

Et hundrede børn (50 interventioner, 50 kontrol) mellem 4-7 år og en af ​​deres forældre vil blive rekrutteret fra Øre-næse-hals-klinikken på Alberta Children's Hospital.

Procedure:

Patienter vil blive identificeret gennem operationsskemalister. Ved indgangen til klinikken vil et medlem af ØNH-klinikken give potentielt kvalificerede patienter information om undersøgelsen. Forældre giver tilladelse til at blive kontaktet af forskerholdet. Et par uger før operationen vil et medlem af forskerholdet foretage en rekrutteringstelefonsamtale med alle kvalificerede patienters forældre for at diskutere undersøgelsen. Efter rekrutteringstelefonopkaldet vil online samtykkeformularer blive sendt til interesserede deltagere. Forældre vil give samtykke til barnets deltagelse; børn, der er 7 år eller derover eller fylder 7 i løbet af deres deltagelse i undersøgelsen, skal give samtykke. En uge før operationen vil forældre gennemføre målinger af forældrekatastrofer om børns smerter (PCS-P), børnesprog (CCC2) og børns søvn (SDSC). Til beskrivende formål vil forældre rapportere om sociodemografi (f.eks. barnets alder, husstandsindkomst), forberedelse, som de/deres barn har modtaget om operationen, og familiehistorie med tonsillektomier og operationer. På operationsdagen vil der blive opnået mål for forældretilstandsangst (STAI-S) samt børns niveauer af smerteintensitet (FPS-R) og smerterelateret frygt (CFS). En trænet observatør vil objektivt vurdere præoperativ børneangst under anæstesi-induktion (mYPAS).

I henhold til standard klinisk behandling: Ved dagkirurgi vil alle patienter modtage Tylenol 15 mg/kg oralt præoperativt, medmindre der er en specifik kontraindikation. En forælder kan være til stede ved anæstesi-induktion med deres barn. Barnet vil modtage en inhalationsinduktion med sevofluran, ilt og lattergas. En intravenøs vil derefter blive indsat, og barnet vil blive holdt på enten flygtig bedøvelse eller total intravenøs anæstesi (TIVA) til proceduren. Under proceduren vil alle patienter modtage dexamethason 0,2 mg/kg IV, ondansetron 0,1 mg/kg IV og morfin til analgesi. Alle ØNH-kirurger vil bruge kauterisering af tonsillæren som deres kirurgiske teknik til proceduren. Barnet vil derefter blive ekstuberet dybt eller vågent ved afslutningen af ​​proceduren og overført til post-anæstesi-afdelingen (PACU) for at komme sig. Beslutning om at bringe en forælder eller omsorgsperson ind i PACU vil være efter PACU-sygeplejerskens og anæstesiologens skøn. Oplysninger om den anvendte kirurgiske teknik og smertestillende og bedøvende midler administreret på operationsdagen vil blive indsamlet via medicinsk diagramgennemgang.

En forsker vil få vurderinger af børns smerteintensitet og smerterelateret frygt kort efter operationen. Forældre vil blive givet og instrueret i, hvordan man administrerer disse skalaer, så børns rapporter om smerte kan fanges derhjemme. Fuldmagt og selvrapportering af barnets gennemsnitlige og værste smerteintensitet og smerterelateret frygt vil blive vurderet på dag 1, 2, 3, 7 og 14 efter operationen. Proxy-rapporter om børns søvn (SDSC) vil blive vurderet på dag 14 efter operationen. Forældre vil også rapportere om brugen af ​​smertestillende medicin i hjemmet. 2 uger efter operationen vil forældre og børn komme til PI's forskningslaboratorium på Alberta Children's Hospital, i hvilket tidsrum de vil blive randomiseret til en interventions- eller kontrolgruppe. Randomisering vil blive udført af en ekstern statistiker ved hjælp af en computer tilfældig talgenerator. Tildelingsskjul vil blive opnået ved hjælp af sekventielt nummererede, uigennemsigtige og forseglede konvolutter. Gruppetildeling vil blive afsløret af en forsker ved begyndelsen af ​​laboratoriebesøget. Under laboratoriebesøget vil forældre i begge grupper tale med en forsker, mens en anden forsker leger med barnet (f.eks. farvelægger) i et separat rum.

Kontrolgruppe. I lighed med tidligere narrative og hukommelsesinterventioner vil forældre i kontrolgruppen modtage instruktioner fra en forsker om, hvordan man kan engagere sig i børnestyret leg. Det er vigtigt, at de ikke taler om smerte eller tidligere operationsoplevelse. Efter denne 20-minutters periode vil forældre i kontrolgruppen blive instrueret i at mindes med deres børn om hospitals- og efteroperationsperioden, som de normalt ville.

Interventionsgruppe. Forældre i interventionsgruppen vil modtage instruktioner fra en forsker om adaptive måder at huske på hospitals- og postoperationsperioden på. Interventionen vil trække fra eksisterende interventioner, der har lært forældre at minde med deres børn om tidligere negative begivenheder på mere uddybende og følelsesrige måder (f.eks. at bruge mere åbne spørgsmål, følge op på børns svar ved at give nye detaljer om begivenhed, tal mere om følelser og ros børns svar). Elementer af tidligere smertehukommelsesreframing-interventioner og resultater fra efterforskernes seneste data vil også blive inkluderet. Specifikt vil forældre blive undervist i at mindes med deres børn om perioderne på hospitalet og efter operationen ved at give flere forklaringer på begivenheder, bruge færre ytringer om smerte, frygt og medicinske procedurer, fremhæve positive aspekter af barnets operationshukommelse og styrkelse af børns selveffektivitet med hensyn til deres evne til at håndtere smerte. Forskere vil også give forslag til specifikke spørgsmål og bemærkninger, som de kan komme med, mens de mindes. Forældre og forskere vil deltage i korte rollespil for at styrke teknikkerne, efterfulgt af forskerfeedback. Efter denne 20-minutters periode vil forældre i interventionsgruppen blive instrueret i at mindes med deres børn om hospitals- og postoperationsperioderne ved hjælp af interventionsstrategierne.

Når forældre og børn er færdige med at huske, vil forældre i begge grupper blive bedt om at udfylde en kort undersøgelse svarende til den, der blev udfyldt ved baseline. Tre til fire uger efter operationen vil børn i begge grupper gennemføre et telefonsamtale med smertehukommelse for at vurdere børns tilbagekaldelse af hospitals- og postoperationsperioden. Derefter vil forældre i interventionsgruppen gennemføre et kort telefoninterview for at vurdere gennemførligheden og accepten af ​​interventionen.