Estudo de dor após amigdalectomia (PAT)

Fundo:

A dor é onipresente na infância. Crianças saudáveis ​​que seguem os cuidados médicos passam por até 20 procedimentos dolorosos até os 5 anos de idade. Além disso, milhões de crianças são submetidas a cirurgias (por exemplo, tonsilectomias) a cada ano, o que geralmente está relacionado à dor e ao sofrimento. A dor e o medo de experiências médicas podem influenciar as crianças muito tempo depois que o estímulo doloroso é removido. As memórias das crianças de dor relacionada à agulha, experimental, pós-cirúrgica e de procedimento são um poderoso preditor de futuras experiências de dor, ainda mais do que a própria dor inicial. A memória é suscetível à distorção. Vieses negativos nas memórias de dor (ou seja, a dor recordada é maior do que o relato de dor inicial) estão associados a maior dor subseqüente, angústia e pior adesão médica. Vários fatores têm sido implicados no desenvolvimento de memórias de dor com viés negativo em crianças. Maior ansiedade e dor infantil estão ligadas a memórias de dor com viés negativo, o que leva a maior medo e dor nas experiências subsequentes de dor. Pais e adolescentes que pensam de forma mais catastrófica sobre a dor da criança antes da cirurgia tendem a desenvolver memórias de dor mais negativas meses depois. De fato, o pensamento catastrófico dos pais sobre a dor da criança foi o preditor mais importante dos vieses de memória das crianças e das trajetórias de dor subsequentes.

A ansiedade dos pais e filhos pode levar a vieses de memória devido às maneiras pelas quais pais e filhos discutem a dor após eventos dolorosos (por exemplo, enfatizando aspectos ameaçadores da experiência). Os pesquisadores publicaram recentemente uma estrutura de desenvolvimento conceitual na revista PAIN delineando fatores cognitivos e sociais que podem influenciar o desenvolvimento da memória da dor em crianças. De particular importância é a primeira infância (idades de 4 a 7 anos), quando as crianças são mais propensas a vieses de memória devido a efeitos de sugestionabilidade. É também nessa época que os pais são mais influentes na formação das cognições, emoções e comportamentos das crianças. Este modelo postula que o contexto sociolinguístico (p. narrativas pai-filho sobre dor) em que as memórias de dor se desenvolvem é mais importante na primeira infância e prepara o terreno para futuras experiências de dor.

Existem poucos estudos que examinam as intervenções de reenquadramento da memória no contexto da recordação da dor pelas crianças. Em uma revisão sistemática recente, os ensaios existentes de intervenções de reenquadramento da memória mostraram-se eficazes na redução dos vieses negativos da memória. As reminiscências de pais e filhos sobre eventos negativos do passado desempenham um papel poderoso em como as memórias desses eventos são posteriormente recuperadas e reenquadradas. O estilo de narrativa pai-filho também influencia o enfrentamento e o funcionamento psicológico das crianças. Filhos pequenos de pais que são extensos e elaborados (por exemplo, que fazem perguntas abertas para obter relatos mais detalhados do passado) e usam linguagem emocional, são mais precisos e detalhados ao recordar seus passados, o que é adaptativo.

Dados recentes do laboratório dos investigadores sugerem que os pais que relembram com seus filhos sobre a cirurgia usando um certo estilo (por exemplo, mais elaborado, menos troca de tópicos) e conteúdo (por exemplo, menos conteúdo sobre dor, medo, procedimentos médicos; mais explicações) têm filhos que mais tarde se lembram da dor pós-cirúrgica de forma mais precisa ou positivamente tendenciosa. O estilo e o conteúdo das reminiscências dos pais têm sido efetivamente direcionados em intervenções para melhorar o desenvolvimento da memória das crianças. No entanto, memórias com viés negativo de dor pós-cirúrgica, que podem levar a problemas de dor persistente, não foram direcionadas, apesar da necessidade de intervenções para essa população pediátrica. Além disso, as intervenções existentes de reenquadramento da memória não empregavam os pais. Os pais são potencialmente os agentes de intervenção mais poderosos e acessíveis, e os dados recentes dos pesquisadores fornecem fortes evidências de que a linguagem que os pais usam ao relembrar as crianças após a cirurgia influencia os vieses de memória da dor das crianças.

O objetivo do estudo de pesquisa proposto é conduzir um estudo piloto para examinar a eficácia preliminar, a viabilidade e a aceitabilidade de uma breve intervenção de reenquadramento da memória liderada pelos pais após a cirurgia pediátrica para promover memórias de dor mais adaptativas (ou seja, menos negativamente tendenciosas). Este estudo será o primeiro a desenvolver e testar uma intervenção breve, liderada pelos pais, com o objetivo de mudar a maneira como as crianças se lembram de sua dor após a cirurgia. Dado o papel vital das memórias de dor na formação de futuras experiências de dor e a necessidade de intervenções no contexto da cirurgia pediátrica, este estudo tem grande potencial para contribuir com uma intervenção de controle da dor pediátrica pós-cirúrgica acessível e viável e promover trajetórias de dor e experiências médicas mais adaptativas na infância.

Objetivos do estudo:

Objetivo principal: Examinar a eficácia preliminar, a viabilidade e a aceitabilidade de uma intervenção de reenquadramento da memória liderada pelos pais nas memórias de dor pós-cirúrgica das crianças. Hipótese 1: As crianças do grupo de intervenção continuarão a se lembrar da dor pós-cirúrgica de maneira mais precisa ou com viés positivo em comparação com o grupo de controle, que se lembrará da dor de maneira com viés mais negativo. A intervenção será julgada pelos pais como viável e aceitável.

Objetivo Secundário: Examinar a influência das características iniciais individuais da criança e dos pais nas memórias de dor das crianças. Hipótese 2: As crianças que são mais ansiosas, menos autoeficazes, têm pior qualidade de sono e cujos pais são mais ansiosos e catastrofizam mais sobre a dor da criança antes da cirurgia, posteriormente se lembrarão da dor de maneira mais negativa.

Métodos:

Amostra:

Cem crianças (50 de intervenção, 50 de controle) com idades entre 4 e 7 anos e um de seus pais serão recrutadas na Clínica de Ouvido, Nariz e Garganta (ENT) do Alberta Children's Hospital.

Procedimento:

Os pacientes serão identificados por meio de listas de agendamento de cirurgias. Ao entrar na clínica, um membro da clínica de otorrinolaringologia fornecerá aos pacientes potencialmente elegíveis informações sobre o estudo. Os pais fornecem permissão para serem contatados pela equipe de pesquisa. Algumas semanas antes da cirurgia, um membro da equipe de pesquisa realizará um telefonema de recrutamento com todos os pais de pacientes elegíveis para discutir o estudo. Após o telefonema de recrutamento, os formulários de consentimento on-line serão enviados por e-mail aos participantes interessados. Os pais darão consentimento para a participação da criança; as crianças que tiverem 7 anos ou mais ou completarem 7 anos durante o período de participação no estudo darão o assentimento. Uma semana antes da cirurgia, os pais completarão as medidas de catastrofização dos pais sobre a dor da criança (PCS-P), a linguagem da criança (CCC2) e o sono da criança (SDSC). Para fins descritivos, os pais relatarão dados sociodemográficos (por exemplo, idade da criança, renda familiar), preparação que eles/seus filhos receberam sobre a cirurgia e histórico familiar de tonsilectomias e cirurgias. No dia da cirurgia, medidas de estado de ansiedade dos pais (IDATE-S) serão obtidas, bem como os níveis de intensidade da dor das crianças (FPS-R) e medo relacionado à dor (CFS). Um observador treinado avaliará objetivamente a ansiedade pré-operatória da criança durante a indução anestésica (mYPAS).

De acordo com o tratamento clínico padrão: Na cirurgia ambulatorial, todos os pacientes receberão Tylenol 15 mg/kg por via oral no pré-operatório, a menos que haja uma contra-indicação específica. Um dos pais pode estar presente na indução da anestesia com seu filho. A criança receberá uma indução inalatória com sevoflurano, oxigênio e óxido nitroso. Um intravenoso será então inserido e a criança será mantida em anestésico volátil ou anestésico intravenoso total (TIVA) para o procedimento. Durante o procedimento, todos os pacientes receberão dexametasona 0,2 mg/kg IV, ondansetrona 0,1 mg/kg IV e morfina para analgesia. Todos os cirurgiões otorrinolaringologistas usarão a cauterização no leito tonsilar como técnica cirúrgica para o procedimento. A criança será então extubada profundamente ou acordada ao final do procedimento e transferida para a Unidade de Recuperação Pós-Anestesia (SRPA) para se recuperar. A decisão de trazer um dos pais ou cuidador para a SRPA ficará a critério da enfermeira da SRPA e do anestesiologista. As informações sobre a técnica cirúrgica utilizada e os agentes analgésicos e anestésicos administrados no dia da cirurgia serão coletadas por meio de revisão de prontuários.

Um pesquisador obterá classificações da intensidade da dor da criança e do medo relacionado à dor logo após a cirurgia. Os pais serão informados e instruídos sobre como administrar essas escalas para que os relatos de dor da criança possam ser registrados em casa. Proxy e auto-relatos de média e pior intensidade de dor da criança e medo relacionado à dor serão avaliados nos dias 1, 2, 3, 7 e 14 após a cirurgia. Relatórios proxy de sono infantil (SDSC) serão avaliados no dia 14 após a cirurgia. Os pais também informarão sobre o uso de analgésicos em casa. Duas semanas após a cirurgia, os pais e as crianças chegarão ao laboratório de pesquisa do PI no Alberta Children's Hospital, durante o qual serão randomizados em um grupo de intervenção ou controle. A randomização será conduzida por um estatístico externo usando um gerador de números aleatórios de computador. A ocultação da alocação será obtida usando envelopes numerados sequencialmente, opacos e lacrados. A alocação do grupo será revelada por um pesquisador no início da visita ao laboratório. Durante a visita ao laboratório, os pais de ambos os grupos conversarão com um pesquisador enquanto outro pesquisador brinca com a criança (por exemplo, colorir) em uma sala separada.

Grupo de controle. Semelhante às intervenções narrativas e de memória anteriores, os pais do grupo de controle receberão instruções de um pesquisador sobre como se envolver em brincadeiras dirigidas por crianças. É importante ressaltar que eles não falarão sobre dor ou experiência de cirurgia anterior. Após esse período de 20 minutos, os pais do grupo de controle serão instruídos a relembrar com seus filhos os períodos de internação e pós-operatório como fariam normalmente.

Grupo de Intervenção. Os pais do grupo de intervenção receberão instruções de um pesquisador sobre formas adaptativas de relembrar os períodos intra-hospitalar e pós-operatório. A intervenção se baseará em intervenções existentes que ensinaram os pais a relembrar com seus filhos sobre eventos negativos do passado de maneiras mais elaboradas e ricas em emoção (por exemplo, para usar perguntas mais abertas, acompanhe as respostas das crianças fornecendo novos detalhes sobre o evento, fale mais sobre as emoções e elogie as respostas das crianças). Elementos de intervenções passadas de reenquadramento da memória da dor e descobertas dos dados recentes dos investigadores também serão incluídos. Especificamente, os pais serão ensinados a relembrar com seus filhos os períodos de internação e pós-operatório, fornecendo mais explicações para os eventos, usando menos expressões sobre dor, medo e procedimentos médicos, enfatizando aspectos positivos da memória da cirurgia da criança e aumentar a autoeficácia das crianças em relação à sua capacidade de lidar com a dor. Os pesquisadores também fornecerão sugestões para perguntas específicas e comentários a serem feitos durante a reminiscência. Pais e pesquisadores participarão de breves encenações para solidificar as técnicas, seguidas de feedback do pesquisador. Após esse período de 20 minutos, os pais do grupo de intervenção serão instruídos a relembrar com seus filhos sobre o período intra-hospitalar e pós-operatório utilizando as estratégias de intervenção.

Depois que os pais e as crianças terminarem de relembrar, os pais de ambos os grupos serão solicitados a preencher uma breve pesquisa semelhante à preenchida na linha de base. Três a quatro semanas após a cirurgia, as crianças de ambos os grupos completarão uma entrevista por telefone sobre a memória da dor para avaliar a recordação das crianças dos períodos hospitalar e pós-operatório. Em seguida, os pais do grupo de intervenção completarão uma breve entrevista por telefone para avaliar a viabilidade e aceitabilidade da intervenção.