Smerte etter tonsillektomistudie (PAT)

Bakgrunn:

Smerte er allestedsnærværende i barndommen. Friske barn som er kompatible med medisinsk behandling gjennomgår opptil 20 smertefulle prosedyrer innen 5 år. Dessuten gjennomgår millioner av barn kirurgi (f.eks. tonsillektomi) hvert år, noe som ofte er knyttet til smerte og plager. Smerter fra, og frykt for, medisinske erfaringer kan påvirke barn lenge etter at den smertefulle stimulansen er fjernet. Barns minner om nålerelaterte, eksperimentelle, postkirurgiske og prosedyremessige smerter er en kraftig prediktor for fremtidige smerteopplevelser, enda mer enn selve den første smerten. Minnet er utsatt for forvrengning. Negative skjevheter i smerteminner (dvs. tilbakekalt smerte er høyere enn den første smerterapporten) er assosiert med høyere påfølgende smerte, plager og dårligere medisinsk etterlevelse. Flere faktorer har vært involvert i utviklingen av negativt partiske smerteminner hos barn. Høyere barneangst og smerte er knyttet til negativt partiske smerteminner, som deretter fører til større frykt og smerte ved påfølgende smerteopplevelser. Foreldre og ungdom som tenker mer katastrofalt om barns smerter før operasjonen har en tendens til å utvikle mer negativt partiske smerteminner måneder senere. Faktisk ble foreldres katastrofale tenkning om barns smerte funnet å være den viktigste prediktoren for barns hukommelsesforstyrrelser og påfølgende smertebaner.

Foreldre- og barns angst kan føre til hukommelsesforstyrrelser på grunn av måtene foreldre og barn diskuterer smerte etter smertefulle hendelser på (f.eks. ved å fremheve truende aspekter ved opplevelsen). Etterforskerne publiserte nylig et konseptuelt utviklingsrammeverk i tidsskriftet PAIN som skisserer kognitive og sosiale faktorer som kan påvirke barns utvikling av smerteminne. Av spesiell betydning er tidlig barndom (alder 4-7 år) når barn er mest utsatt for hukommelsesforstyrrelser på grunn av suggestibilitetseffekter. Det er også i løpet av denne tiden at foreldre er mest innflytelsesrike når det gjelder å forme barns kognisjoner, følelser og atferd. Denne modellen antyder at den sosiolingvistiske konteksten (f.eks. foreldre-barn-narrativer om smerte) der smerteminner utvikler seg er viktigst i tidlig barndom og setter scenen for fremtidige smerteopplevelser.

Det har vært få studier som har undersøkt intervensjoner med reframing av minne i sammenheng med barns tilbakekalling av smerte. I en nylig systematisk gjennomgang ble eksisterende forsøk med intervensjoner for minnereframing funnet å være effektive for å redusere negative minneskjevheter. Foreldre-barn mimring om tidligere negative hendelser spiller en sterk rolle i hvordan minner om disse hendelsene senere blir hentet og reframed. Foreldre-barn fortellerstil påvirker også barns mestring og psykologiske funksjon. Små barn av foreldre som er temautvidende og utdypere (f.eks. som stiller åpne spørsmål for å få mer detaljerte beretninger om fortiden) og bruker emosjonelt språk, er mer nøyaktige og detaljerte når det gjelder å huske fortiden deres, noe som er tilpasningsdyktig.

Nyere data fra etterforskernes laboratorium tyder på at foreldre som mimrer sammen med barna sine om kirurgi ved bruk av en bestemt stil (f.eks. mer utdypende, mindre emnebytte) og innhold (f.eks. mindre innhold om smerte, frykt, medisinske prosedyrer, flere forklaringer) har barn som senere husker postkirurgiske smerter på en mer nøyaktig eller positivt partisk måte. Foreldres minnestil og innhold har vært effektivt målrettet i intervensjoner for å forbedre barns hukommelsesutvikling. Negativt partiske minner om postkirurgiske smerter, som kan føre til vedvarende smerteproblemer, har imidlertid ikke vært målrettet, til tross for et behov for intervensjoner for denne pediatriske populasjonen. Dessuten benyttet ikke eksisterende intervensjoner for reframing av minne foreldre. Foreldre er potensielt de mektigste og mest tilgjengelige intervensjonsmidlene, og etterforskernes ferske data gir sterke bevis på at språket foreldre bruker når de mimrer med barn etter operasjoner, påvirker barns skjevheter i smerteminne.

Målet med den foreslåtte forskningsstudien er å gjennomføre en pilotstudie for å undersøke den foreløpige effekten, gjennomførbarheten og akseptabiliteten av en kort foreldreledet intervensjon for minneombygging etter pediatrisk kirurgi for å fremme mer adaptive (dvs. mindre negativt partiske) smerteminner. Denne studien vil være den første som utvikler og pilottester en kort, foreldreledet intervensjon rettet mot å endre måten barn husker smertene sine etter operasjonen. Gitt den viktige rollen til smerteminner i å forme fremtidige smerteopplevelser og behovet for intervensjoner i pediatrisk kirurgikontekst, har denne studien et stort potensial til å bidra med en tilgjengelig og gjennomførbar postkirurgisk pediatrisk smertebehandlingsintervensjon og fremme mer adaptive smertebaner og medisinske erfaringer i barndommen.

Studiemål:

Primært mål: Å undersøke den foreløpige effekten, gjennomførbarheten og akseptabiliteten av en foreldreledet hukommelsesreframing intervensjon på barns post-kirurgiske smerteminner. Hypotese 1: Barn i intervensjonsgruppen vil fortsette å huske postkirurgisk smerte på en mer nøyaktig eller positivt partisk måte sammenlignet med kontrollgruppen som vil huske smerte på en mer negativt partisk måte. Intervensjonen vil bli vurdert av foreldrene til å være gjennomførbar og akseptabel.

Sekundært mål: Å undersøke påvirkningen av grunnleggende individuelle barn- og foreldrekarakteristikker på barns smerteminner. Hypotese 2: Barn som er mer engstelige, mindre selveffektive, har dårligere søvnkvalitet, og hvis foreldre er mer engstelige og katastroferer mer om barns smerter før operasjon, vil senere huske smerte på en mer negativt partisk måte.

Metoder:

Prøve:

Ett hundre barn (50 intervensjoner, 50 kontroll) mellom 4-7 år og en av deres foreldre vil bli rekruttert fra Øre-nese- og halsklinikken ved Alberta Children's Hospital.

Fremgangsmåte:

Pasienter vil bli identifisert gjennom operasjonsplanlister. Ved inntreden i klinikken vil et medlem av ØNH-klinikken gi potensielt kvalifiserte pasienter informasjon om studien. Foreldre gir tillatelse til å bli kontaktet av forskningsteamet. Noen uker før operasjonen vil et medlem av forskerteamet gjennomføre en rekrutteringstelefonsamtale med alle kvalifiserte pasienters foreldre for å diskutere studien. Etter rekrutteringstelefonsamtalen vil elektroniske samtykkeskjemaer bli sendt til interesserte deltakere. Foreldre vil gi samtykke til barnets deltakelse; barn som er 7 år eller eldre eller fyller 7 i løpet av deltakelsen i studien, skal gi samtykke. En uke før operasjonen vil foreldre fullføre mål på foreldrenes katastrofer om barns smerte (PCS-P), barnespråk (CCC2) og barns søvn (SDSC). For beskrivende formål vil foreldre rapportere om sosiodemografi (f.eks. barns alder, husholdningsinntekt), forberedelse som de/barnet deres mottok om operasjonen, og familiehistorie med tonsillektomier og operasjoner. På operasjonsdagen vil man få mål på foreldretilstandsangst (STAI-S) samt barnas nivåer av smerteintensitet (FPS-R) og smerterelatert frykt (CFS). En trent observatør vil objektivt vurdere preoperativ barneangst under anestesiinduksjon (mYPAS).

I henhold til standard klinisk behandling: Ved dagkirurgi vil alle pasienter få Tylenol 15 mg/kg oralt preoperativt, med mindre det er en spesifikk kontraindikasjon. En forelder kan være tilstede ved anestesiinduksjon med barnet sitt. Barnet vil få en inhalasjonsinduksjon med sevofluran, oksygen og lystgass. En intravenøs vil deretter settes inn, og barnet vil bli holdt på enten flyktig anestesi eller total intravenøs anestesi (TIVA) for prosedyren. Under prosedyren vil alle pasienter få deksametason 0,2 mg/kg IV, ondansetron 0,1 mg/kg IV og morfin for analgesi. Alle ØNH-kirurgene vil bruke kauterisering av mandlene som sin kirurgiske teknikk for prosedyren. Barnet vil deretter ekstuberes dypt eller våkent ved slutten av prosedyren og overføres til postanestesiavdelingen (PACU) for å bli frisk. Beslutning om å bringe en forelder eller omsorgsperson inn i PACU vil være etter skjønn av PACU-sykepleieren og anestesilegen. Informasjon om den kirurgiske teknikken som brukes og smertestillende og anestesimidler administrert på operasjonsdagen vil bli samlet inn via medisinsk kartgjennomgang.

En forsker vil få vurderinger av smerteintensitet hos barn og smerterelatert frykt kort tid etter operasjonen. Foreldre vil bli gitt og instruert om hvordan de skal administrere disse skalaene slik at barns rapporter om smerte kan fanges opp hjemme. Fullmakt og egenrapportering av barnets gjennomsnittlige og verste smerteintensitet og smerterelatert frykt vil bli vurdert på dag 1, 2, 3, 7 og 14 etter operasjonen. Fullmaktsrapporter om barnesøvn (SDSC) vil bli vurdert på dag 14 etter operasjonen. Foreldre vil også rapportere om bruk av smertestillende midler hjemme. 2 uker etter operasjonen vil foreldre og barn komme til PIs forskningslaboratorium ved Alberta Children's Hospital, hvor de vil bli randomisert til en intervensjons- eller kontrollgruppe. Randomisering vil bli utført av en ekstern statistiker ved hjelp av en datamaskin tilfeldig tallgenerator. Tildelingsskjul vil bli oppnådd ved å bruke sekvensielt nummererte, ugjennomsiktige og forseglede konvolutter. Gruppetildeling vil bli avslørt av en forsker ved begynnelsen av laboratoriebesøket. Under laboratoriebesøket vil foreldre i begge grupper snakke med en forsker mens en annen forsker leker med barnet (f.eks. fargelegging) i et eget rom.

Kontrollgruppe. I likhet med tidligere narrative og minneintervensjoner vil foreldre i kontrollgruppen få instruksjoner fra en forsker om hvordan de kan engasjere seg i barnestyrt lek. Viktigere, de vil ikke snakke om smerte eller tidligere operasjonserfaring. Etter denne 20-minutters perioden vil foreldre i kontrollgruppen bli bedt om å mimre sammen med barna om periodene på sykehus og etter operasjonen slik de normalt ville gjort.

Intervensjonsgruppe. Foreldre i intervensjonsgruppen vil få instruksjoner fra en forsker om adaptive måter å mimre om sykehus- og postoperasjonsperioden. Intervensjonen vil trekke fra eksisterende intervensjoner som har lært foreldre å mimre med barna sine om tidligere negative hendelser på mer omfattende og følelsesrike måter (f.eks. å bruke mer åpne spørsmål, følge opp barnas svar ved å gi nye detaljer om arrangement, snakk mer om følelser og ros barnas svar). Elementer fra tidligere smerteminne-reframing-intervensjoner og funn fra etterforskernes nyere data vil også bli inkludert. Spesifikt vil foreldre bli lært opp til å mimre med barna om periodene på sykehus og etter operasjonen ved å gi flere forklaringer på hendelser, bruke mindre ytringer om smerte, frykt og medisinske prosedyrer, legge vekt på positive aspekter ved barnets operasjonsminne, og å styrke barns selvtillit med hensyn til deres evne til å mestre smerte. Forskere vil også gi forslag til spesifikke spørsmål og bemerkninger de kan komme med mens de mimrer. Foreldre og forskere vil delta i korte rollespill for å styrke teknikkene, etterfulgt av tilbakemeldinger fra forskere. Etter denne 20-minutters perioden vil foreldre i intervensjonsgruppen bli instruert til å mimre sammen med barna om periodene på sykehus og etter operasjonen ved hjelp av intervensjonsstrategiene.

Etter at foreldre og barn er ferdige med å mimre, vil foreldre i begge grupper bli bedt om å fylle ut en kort undersøkelse som ligner på den som ble fullført ved baseline. Tre til fire uker etter operasjonen vil barn i begge grupper gjennomføre et telefonintervju med smerteminne for å vurdere barnas tilbakekalling av periodene på sykehus og etter operasjonen. Deretter vil foreldre i intervensjonsgruppen gjennomføre et kort telefonintervju for å vurdere gjennomførbarhet og aksept av intervensjonen.