Pacemakereffekt med lukket sløjfesensor i neuromoduleret synkope, der er modstandsdygtig overfor medicinsk terapi

Synkope defineres som et bevidsthedstab med manglende evne til at opretholde den posturale tonus, med efterfølgende spontan bedring og uden neurologiske følgesygdomme. Dette sker på grund af cerebral hypoperfusion af to mekanismer: 1) nedsat hjertevolumen, sædvanligvis på grund af bradykardi, og 2) hypotension på grund af nedsat perifer vaskulær modstand. Der er beregnet en incidens på 6,2 pr. 1000 personer/år, udgør 2 % af konsultationsårsagerne ved akutmodtagelse og findes hos 40 % af de indlagte deltagere. Dets udbredelse stiger med alderen og er tydeligt påvirket af tilstedeværelsen eller fraværet af hjertesygdomme. Den hyppigste ætiologi er vasovagal, som har et benignt forløb, med en dødelighed, der ikke overstiger den forventede for den generelle befolkning. Dog har op til 21,6 % recidiv, hvilket påvirker livskvaliteten og kan generere fysiske skader, især i den geriatriske befolkning. Patofysiologien er ikke helt klar, det menes at orthostase har en vigtig mekanisme ved at nedsætte det venøse tilbageløb, derfor fører dette til en kraftig sammentrækning af myokardiet i nærværelse af et lidt fyldt hjertekammer, det kan stimulere mekanoreceptorerne og dermed udløse Bezold Jarisch-refleksen, hvilket resulterer i paradoksal hypotension og bradykardi.

Behandlingen kan variere, og vil afhænge af patientens respons, fra konservative strategier såsom ændringer i livsstil, undgåelse af triggere, abortive manøvrer i tilfælde af prodromer og nogle lægemidler (fludrocortison) til hjertestimuleringsanordninger såsom pacemakere. Hjertestimulering er blevet undersøgt hos deltagere med kardiohæmmende respons i Tilt-testen med divergerende resultater, især med brug af konventionelle pacemakere, der overvåger faldet i hjertefrekvensen. Interessant nok kan en anden type pacemakere, dem med lukket håndtagssensor (CLS), der måler impedansen gennem hvert slag, som er relateret til myokardiekontraktilitet, på denne måde detektere ændringer i kontraktiliteten, der går forud for den kardioinhibitoriske respons, og dermed garantere et godt hjertevolumen og undgå synkope.

Brugen af ​​hjertestimuleringsterapi er blevet foreslået som en effektiv strategi hos deltagere med tilbagevendende synkope og refraktære over for farmakologiske og ikke-farmakologiske foranstaltninger, en særlig gruppe er dem med et kardioinhiberende respons med asystoli større end 6 sekunder, men denne fordel kunne ekstrapoleres til dem med blandet engagement. I verden er der ingen endelig konsensus om niveauet af anbefaling for implantation af pacemakere med CLS i denne sygdom, men baseret på patofysiologien, undersøgelser af sygdommen og tekniske elementer om funktionen af ​​disse enheder, er de kommet implanterende i Colombia og i verden med tilsyneladende gode resultater i deltagernes livskvalitet, synkopefri begivenhedsrate, længere tid til den første synkope og forbedring af hæmodynamiske parametre i Tilt Testen. I Colombia er der behov for mere forskning for at bekræfte eller afvise denne påstand.

Generelt mål: Evaluere effekten af ​​hjertestimuleringsterapi med CLS pacemakere på livskvalitet, tilbagevenden af ​​synkope og præ-synkopale symptomer hos deltagere med diagnosen neuralt medieret synkope (med blandet respons eller hæmmende cardio) refraktær over for farmakologisk og ikke-farmakologisk ledelse, i seks sundhedscentre i byen Medellín.

Specifikke mål

• Sociodemografisk og klinisk karakteriserer undersøgelsespopulationen.
• Evaluer indvirkningen på livskvalitet, før og efter implantation.
• Mål forekomsten af ​​episoder med synkope, før og efter implantation.
• Vurder reduktionen af ​​præsynkopale symptomer.
• Evaluer, om tilstanden og programmeringsfunktionerne påvirker udseendet af synkoper og gentagelser.
• Bestem den gennemsnitlige tid, der går fra implantationen af ​​CLS-pacemakeren til den første episode af synkope.

Deltageres indgreb

• A: deltagere, som vil blive aktiveret CLS-funktionen en måned efter implantation af pacemakeren. De vil blive revurderet efter 4 måneder og vil blive ændret til DDD-R-tilstand i yderligere 4 måneder, hvor resultaterne vil blive analyseret for at definere den endelige form for omprogrammering.
• B: patient, til hvem R-funktionen en måned efter implantationen af ​​pacemakeren aktiveres. De vil blive revurderet efter 4 måneder og vil blive skiftet til DDD-CLS-tilstand i yderligere 4 måneder, hvor de vil blive evalueret igen, og resultaterne vil blive analyseret for at definere den endelige form for omprogrammering.

Deltagerne vil blive kontaktet gennem elektrofysiologitjenesten for "CES Cardiology" i Medellín, Colombia.

Beregningen af ​​stikprøvestørrelsen blev udført probabilistisk med følgende parametre og baseret på de tidligere undersøgelser: Power 80%, konfidens: 95%, forventet andel af gruppe 1: 72%, forventet andel gruppe2: 99% Hvad gav følgende resultater : intervention A: 26 deltagere, intervention B: 26 deltagere. Samlet stikprøve: 52 deltagere.

Udvælgelse af deltagere Alle deltagere vil blive rekrutteret, og som opfylder alle inklusionskriterierne, og ingen af ​​eksklusionskriterierne vil blive udvalgt af et af medlemmerne af forskerholdet, der tidligere er uddannet i Planen for klinisk forskning, og som er blevet udpeget til at udføre denne type af opgaver.

Estimeret tid til at inkludere deltagere Inklusionen af ​​alle deltagere kræver cirka 6 måneder. Den forventede varighed af denne undersøgelse er 27 måneder. Dette vil afhænge af inklusionsgraden.

Processen for informeret samtykke: Den vil blive udarbejdet af hovedefterforskeren med de oplysninger, der er angivet i artikel 15 i resolution 8430.

• Det vil blive gennemgået af Human Research Ethics Committee på CES University og kan kun underskrives af patienten, forskere og vidner, når det er godkendt.
• Angiv navne og kontaktformularer på hovedefterforskerne, og hvem der skal kontaktes i tilfælde af vanskeligheder eller uønskede hændelser.
• Den skal underskrives af to vidner og af forskningsobjektet eller dennes juridiske repræsentant. Hvis forsøgspersonen ikke ved, hvordan han skal underskrive, vil han printe sit fingeraftryk, og i sit navn vil han underskrive en anden person, som han udpeger.
• Den vil blive udarbejdet i to eksemplarer og efterlade en kopi i forskningsobjektets eller dennes juridiske repræsentants besiddelse.

Blindning af undersøgelsen: Programmeringstilstandene for de intrakardiale anordninger kan kun kendes ved brug af specifikt omprogrammeringsudstyr leveret af hvert produktionsselskab af enheden. I tilfælde af pacemakere med CLS er deres eneste producent Biotronik, så de leverer en enhed, der forbindes med den enhed, som patienten har implanteret. Medmindre omprogrammeringskortet leveres, vil hverken patienten eller en anden person være i stand til at etablere programmeringstilstanden.

På denne måde vil de personer, der vil være i kontakt med programmeringen af ​​enheden, være:

Elektrofysiolog med ansvar for implantering af enheden: Det kan være et hvilket som helst af medlemmerne af CES Cardiology-gruppen med denne uddannelse, den vil implantere enheden og lade den være i DDD-CLS-tilstand for at starte den første måned eller vasketid. Denne elektrofysiolog vil ikke foretage planlagte besøg eller omprogrammere enheden i nogen af ​​sine besøg.

Elektrofysiolog bestilte besøget af elektrofysiologi inden for hvert af de besøg, der var planlagt og anført ovenfor: professionel med ansvar for programmering af enhederne som fastlagt af papirkuverterne, der blev genereret i den tilfældige opgave. Det vil være den eneste person, der vil kende måden at programmere på i løbet af de 8 måneders intervention og vil ikke videregive disse oplysninger til patienten eller dennes pårørende.

Hovedmedforskere: de kender ikke måden at programmere enheden på, og de vil heller ikke deltage i den del af besøget, der udfører elektrofysiologi. På et andet kontor og før eller efter programmet vil de evaluere patienten klinisk og stille de spørgsmål, der indgår i skalaerne for livskvalitet, der anvendes.

Den person, der skal analysere informationen: vil kende processen. Patienten: Han vil ikke kende programmeringstilstanden for sin enhed, det vil sige, han vil ikke vide, om han er i DDD - CLS eller DDD - R. Denne undersøgelse vil være dobbeltblind.

Tilfældig tildeling Gennem computerbaserede randomiseringsprogrammer vil 26 deltagere blive tildelt den gruppe af deltagere, der i implantationsmåneden vil blive programmeret i DDD-CLS-tilstand og 26 deltagere, som vil blive programmeret i DDD-R-tilstand en måned efter. implantation. Randomiseringen vil være kendt af den undersøgende epidemiolog, der aktiverer randomiseringsprogrammet, og elektrofysiologen, der programmerer patienten. Indledende randomiserede programmeringstilstande vil blive leveret i forseglede kuverter til elektrofysiologen, som vil programmere patienten.

Procedurer Det kliniske forsøg vil blive udført i overensstemmelse med den kliniske forskningsplan. Alle dem, der deltager i udførelsen af ​​den kliniske undersøgelse, vil være kvalificeret ved uddannelse, træning eller erfaring til at udføre deres opgaver, og denne træning bør dokumenteres på en passende måde. Det kliniske studie begynder ikke, før det har modtaget skriftlig godkendelse fra den etiske komité og de relevante tilsynsmyndigheder, og al nødvendig dokumentation er indsamlet. Procedurer i interventionstidspunktet. Når patienten kommer ind på sundhedscentret med kriterier for at deltage i undersøgelsen, så længe den ikke opfylder nogen af ​​udelukkelseskriterierne og har underskrevet det informerede samtykke (deltageren eller en juridisk repræsentant, hvis dette ikke er i betingelserne for at underskrive) .

Udgangspunkt: Før implantation af enheden. Mellem implantationsdagen og den første måned (på hvilket tidspunkt det første besøg vil finde sted) vil der være vaske- eller "udvaskning"-processen, hvor enheden efterlades i DDD-CLS-tilstand indtil startbesøget.

Start besøg: En måned efter implantation af enheden. Det omfatter to dele: Evaluering ved elektrofysiologi og klinisk evaluering.

Besøg # 1: Det vil ske 4 måneder efter startbesøget. Det omfatter to dele: Evaluering ved elektrofysiologi og klinisk evaluering.

Besøg # 2: Endelig vil der blive foretaget en sidste kontrol (besøg # 2) 8 måneder efter startbesøget og 4 måneder efter besøg # 1. Det omfatter to dele: Evaluering ved elektrofysiologi og klinisk evaluering.

Procedurer i tiden efter afslutningen af ​​interventionen: Ved afslutningen af ​​de 8 måneder, hvor oplysningerne om omprogrammeringsmåden blev registreret, og disse tilstande blev vendt, vil opfølgningen fortsætte i 12 måneder mere regnet fra besøg #2 som følger:

• Besøg # 3: Det vil finde sted 6 måneder efter besøget # 2 og 14 måneder efter det første besøg. Patienten vil blive evalueret klinisk (uden pacemakerprogrammering) af en af ​​forskerne, som vil anvende SFSQ og SF-36 livskvalitetsskalaerne.
• Besøg # 4: Det vil finde sted 12 måneder efter besøget # 2 og 20 måneder efter det første besøg. Patienten vil blive evalueret klinisk (uden pacemakerprogrammering) af en af ​​forskerne, som vil anvende SFSQ og SF-36 livskvalitetsskalaerne.

Herefter slutter studiet.

Procedurer i tilfælde af uønskede hændelser: I tilfælde af en uønsket hændelse, der er relateret eller ikke til implantatet eller brugen af ​​apparatet eller en hvilken som helst tilstand hos patienten, skal patienten underrette gruppen af ​​forskere på de kontakttelefonnumre, der leveres og iht. til hændelsens sværhedsgrad og behov vil blive citeret i et yderligere besøg til klinisk evaluering og/eller elektrofysiologi eller vil blive omdirigeret til CES-klinikken, hvis hændelsen eller situationen kræver håndtering i akutmodtagelsen eller intrahospital service. Hver af disse uønskede hændelser skal rapporteres på en formular og en meddelelse, der sendes inden for 72 timer efter, at gruppen af ​​forskere havde kendskab til Human Research Ethics Committee på CES University, hvilket gør begivenheden kendt for alle. detaljerne.