Pacemakereffect met sensor met gesloten lus bij neurogemoduleerde syncope die ongevoelig is voor medische therapie

Syncope wordt gedefinieerd als bewustzijnsverlies met onvermogen om de houdingstoon te behouden, met daaropvolgend spontaan herstel en zonder neurologische gevolgen. Dit gebeurt als gevolg van cerebrale hypoperfusie door twee mechanismen: 1) verminderde cardiale output, meestal als gevolg van bradycardie, en 2) hypotensie als gevolg van verminderde perifere vasculaire weerstand. Een incidentie van 6,2 per 1000 personen/jaar is berekend, vormt 2% van de redenen voor consultatie door de afdeling spoedeisende hulp en komt voor bij 40% van de gehospitaliseerde deelnemers. De prevalentie neemt toe met de leeftijd en wordt duidelijk beïnvloed door de aan- of afwezigheid van hartaandoeningen. De meest voorkomende etiologie is vasovagaal, dat een goedaardig beloop heeft, met een mortaliteit die niet hoger is dan verwacht voor de algemene bevolking. Tot 21,6% heeft echter recidieven, wat de kwaliteit van leven aantast en lichamelijk letsel kan veroorzaken, vooral bij de geriatrische bevolking. De pathofysiologie is niet helemaal duidelijk, men denkt dat orthostase een belangrijk mechanisme heeft door de veneuze terugstroom te verminderen, daarom leidt dit tot een krachtige contractie van het myocardium in de aanwezigheid van een weinig gevulde hartkamer, het kan de mechanoreceptoren stimuleren en dus versnellen de Bezold Jarisch-reflex, wat resulteert in paradoxale hypotensie en bradycardie.

Het beheer kan variabel zijn en zal afhangen van de reactie van de patiënt, van conservatieve strategieën zoals veranderingen in levensstijl, het vermijden van triggers, mislukte manoeuvres in het geval van prodromen en sommige medicijnen (fludrocortison) tot apparaten voor hartstimulatie zoals pacemakers. Hartstimulatie is onderzocht bij deelnemers met een cardio-inhibitoire respons in de Tilt-test met uiteenlopende resultaten, vooral bij het gebruik van conventionele pacemakers die de daling van de hartslag bewaken. Interessant is dat een ander type pacemakers, die met een sensor met gesloten handgreep (CLS), die de impedantie door elke slag meet, die verband houdt met myocardiale contractiliteit, op deze manier veranderingen in de contractiliteit kan detecteren die voorafgaan aan de cardio-inhibitoire respons, en dus garanderen een goed hartminuutvolume en voorkomen syncope.

Het gebruik van cardiale stimulatietherapie is voorgesteld als een effectieve strategie bij deelnemers met recidiverende syncope en refractair voor farmacologische en niet-farmacologische maatregelen. Een speciale groep zijn degenen met een cardio-remmende respons met asystolie van meer dan 6 seconden. worden geëxtrapoleerd naar die van gemengd engagement. In de wereld bestaat er geen definitieve consensus over het aanbevelingsniveau voor de implantatie van pacemakers met CLS bij deze ziekte, maar op basis van de pathofysiologie, studies van de ziekte en technische elementen over de werking van deze apparaten zijn ze gekomen in Colombia en in de wereld met ogenschijnlijk goede resultaten in de kwaliteit van leven van de deelnemers, syncope-vrij event rate, langere tijd tot de eerste syncope en verbetering van hemodynamische parameters in de Tilt Test. In Colombia is meer onderzoek nodig om deze bewering te bevestigen of te verwerpen.

Algemene doelstelling: Evalueer het effect van cardiale stimulatietherapie met CLS-pacemakers op de kwaliteit van leven, herhaling van syncope en pre-syncopale symptomen van deelnemers met een diagnose van neuraal gemedieerde syncope (met gemengde respons of remmende cardio), refractair voor farmacologisch en niet-farmacologisch management, in zes gezondheidscentra in de stad Medellín.

Specifieke doelen

• Sociodemografische en klinische kenmerken van de onderzoekspopulatie.
• Evalueer de impact op de kwaliteit van leven, pre- en post-implantatie.
• Meet het optreden van episoden van syncope, pre- en post-implantatie.
• Beoordeel de vermindering van pre-syncopale symptomen.
• Evalueer of de modus en programmeerfuncties het optreden van syncopes en recidieven beïnvloeden.
• Bepaal de gemiddelde tijd die verstrijkt vanaf de implantatie van de CLS-pacemaker tot de eerste episode van syncope.

Interventies van deelnemers

• A: deelnemers bij wie de CLS-functie een maand na implantatie van de pacemaker wordt geactiveerd. Ze worden na 4 maanden opnieuw geëvalueerd en worden voor nog eens 4 maanden gewijzigd in de DDD-R-modus, wanneer de resultaten worden geanalyseerd om de uiteindelijke vorm van herprogrammering te bepalen.
• B: patiënt bij wie één maand na implantatie van de pacemaker de R-functie wordt geactiveerd. Ze worden na 4 maanden opnieuw geëvalueerd en worden voor nog eens 4 maanden overgeschakeld naar de DDD-CLS-modus, waarna ze opnieuw worden geëvalueerd en de resultaten worden geanalyseerd om de definitieve vorm van herprogrammering te bepalen.

Er wordt contact opgenomen met de deelnemers via de elektrofysiologische dienst van "CES Cardiology" in Medellín, Colombia.

De berekening van de steekproefomvang is probabilistisch uitgevoerd met de volgende parameters en gebaseerd op de eerdere onderzoeken: Power 80%, betrouwbaarheid: 95%, verwacht aandeel groep 1: 72%, verwacht aandeel groep2: 99% Wat gaf de volgende resultaten : interventie A: 26 deelnemers, interventie B: 26 deelnemers. Totale steekproef: 52 deelnemers.

Selectie van deelnemers Alle deelnemers die voldoen aan alle inclusiecriteria en geen van de uitsluitingscriteria zullen worden geselecteerd door een van de leden van het onderzoeksteam dat eerder is opgeleid in het Plan van klinisch onderzoek en dat is aangewezen om dit type uit te voeren van taken.

Geschatte tijd om deelnemers op te nemen Het opnemen van alle deelnemers duurt ongeveer 6 maanden. De voorziene duur van deze studie is 27 maanden. Dit is afhankelijk van het opnamepercentage.

Geïnformeerd toestemmingsproces: het wordt opgesteld door de hoofdonderzoeker, met de informatie zoals aangegeven in artikel 15 van resolutie 8430.

• Het wordt beoordeeld door de Human Research Ethics Committee van de CES University en kan alleen worden ondertekend door de patiënt, onderzoekers en getuigen wanneer het is goedgekeurd.
• Vermeld de namen en contactformulieren van de hoofdonderzoekers en met wie contact moet worden opgenomen in geval van problemen of ongewenste voorvallen.
• Het moet worden ondertekend door twee getuigen en door de proefpersoon of zijn wettelijke vertegenwoordiger. Als de proefpersoon niet weet hoe hij moet tekenen, drukt hij zijn vingerafdruk af en tekent hij in zijn naam een ​​andere persoon die hij aanwijst.
• Het wordt in tweevoud opgesteld en laat een kopie achter in het bezit van de proefpersoon of zijn wettelijke vertegenwoordiger.

Verblinding van de studie: de programmeermodi van de intracardiale apparaten kunnen alleen worden gekend door het gebruik van specifieke herprogrammeringsapparatuur die door elk genererend bedrijf van het apparaat wordt geleverd. In het geval van pacemakers met CLS is hun enige fabrikant Biotronik, dus leveren ze een apparaat dat verbinding maakt met het apparaat dat de patiënt heeft geïmplanteerd. Tenzij de herprogrammeerkaart wordt afgeleverd, kunnen noch de patiënt, noch een andere persoon de programmeermodus tot stand brengen.

Op deze manier zullen de mensen die in contact komen met de programmering van het apparaat:

Elektrofysioloog die verantwoordelijk is voor het implanteren van het apparaat: het kan een van de leden van de CES Cardiology-groep zijn met deze training, het implanteert het apparaat en laat het in de DDD-CLS-modus om de eerste maand of wastijd te starten. Deze elektrofysioloog zal tijdens geen van zijn bezoeken geplande bezoeken afleggen of het apparaat herprogrammeren.

Elektrofysioloog gaf opdracht tot het bezoek door elektrofysiologie binnen elk van de hierboven geplande en vermelde bezoeken: professional die verantwoordelijk is voor het programmeren van de apparaten zoals vastgesteld door de papieren enveloppen die in de willekeurige opdracht zijn gegenereerd. Het zal de enige persoon zijn die de manier van programmeren kent tijdens de 8 maanden van interventie en deze informatie niet aan de patiënt of zijn familieleden zal onthullen.

Belangrijkste mede-onderzoekers: ze zullen niet weten hoe ze het apparaat moeten programmeren, noch zullen ze het deel van het bezoek bijwonen dat elektrofysiologie uitvoert. In een ander kantoor en voor of na het programma zullen ze de patiënt klinisch evalueren en de vragen stellen die zijn opgenomen in de gebruikte schalen van kwaliteit van leven.

De persoon die de informatie gaat analyseren: kent het proces. De patiënt: hij zal de programmeermodus van zijn apparaat niet kennen, dat wil zeggen, hij zal niet weten of hij in DDD - CLS of DDD - R zit. Dit onderzoek zal dubbelblind zijn.

Willekeurige toewijzing Via computergebaseerde randomisatieprogramma's worden 26 deelnemers toegewezen aan de groep deelnemers die in de maand van implantatie in DDD-CLS-modus worden geprogrammeerd en 26 deelnemers die een maand later in DDD-R-modus worden geprogrammeerd implantatie. De randomisatie zal bekend zijn bij de onderzoekende epidemioloog die het randomisatieprogramma activeert en de elektrofysioloog die de patiënt programmeert. Initiële gerandomiseerde programmeermodi worden in verzegelde enveloppen afgeleverd bij de elektrofysioloog die de patiënt zal programmeren.

Procedures De klinische proef zal worden uitgevoerd in overeenstemming met het Clinical Research Plan. Iedereen die deelneemt aan de uitvoering van de klinische studie zal door training, training of ervaring gekwalificeerd zijn om hun taken uit te voeren en deze training moet op passende wijze worden gedocumenteerd. De klinische studie zal pas van start gaan na schriftelijke goedkeuring van de ethische commissie en de relevante regelgevende instanties en nadat alle benodigde documentatie is verzameld. Procedures tijdens de tussenkomst. Zodra de patiënt het gezondheidscentrum binnenkomt met criteria om deel te nemen aan het onderzoek, zolang het niet voldoet aan een van de uitsluitingscriteria en de geïnformeerde toestemming heeft ondertekend (de deelnemer of een wettelijke vertegenwoordiger in het geval dat dit niet in de voorwaarden staat om te ondertekenen) .

Uitgangspunt: Voorafgaand aan het implanteren van het apparaat. Tussen de dag van implantatie en de eerste maand (wanneer het eerste bezoek zal plaatsvinden) vindt het was- of "uitwas"-proces plaats waarbij het apparaat tot het startbezoek in de DDD-CLS-modus wordt gelaten.

Startbezoek: Een maand na implantatie van het apparaat. Het omvat twee delen: evaluatie door elektrofysiologie en klinische evaluatie.

Bezoek #1: Het gebeurt 4 maanden na het startbezoek. Het omvat twee delen: evaluatie door elektrofysiologie en klinische evaluatie.

Bezoek #2: Tot slot zal 8 maanden na het startbezoek en 4 maanden na het bezoek #1 een eindcontrole (bezoek #2) plaatsvinden. Het omvat twee delen: evaluatie door elektrofysiologie en klinische evaluatie.

Procedures gedurende de tijd na het einde van de interventie: Aan het einde van de 8 maanden waarin de informatie over de herprogrammeringsmodus werd geregistreerd en deze modi werden omgekeerd, zal de follow-up nog 12 maanden doorgaan, gerekend vanaf bezoek # 2 als volgt:

• Bezoek #3: Het vindt plaats 6 maanden na bezoek #2 en 14 maanden na het eerste bezoek. De patiënt wordt klinisch beoordeeld (zonder pacemakerprogrammering) door een van de onderzoekers die de SFSQ- en SF-36-kwaliteits-van-leven-schalen zal toepassen.
• Bezoek #4: Het vindt plaats 12 maanden na bezoek #2 en 20 maanden na het eerste bezoek. De patiënt wordt klinisch beoordeeld (zonder pacemakerprogrammering) door een van de onderzoekers die de SFSQ- en SF-36-kwaliteits-van-leven-schalen zal toepassen.

Hierna eindigt de studie.

Procedures in geval van ongewenste voorvallen: In het geval van een bijwerking die al dan niet verband houdt met het implantaat of het gebruik van het apparaat of enige toestand van de patiënt, moet de patiënt de onderzoeksgroep op de hoogte stellen via de telefoonnummers die zijn verstrekt en volgens aan de ernst en behoeften van de gebeurtenis zal worden vermeld tijdens een aanvullend bezoek voor klinische evaluatie en/of elektrofysiologie of zal worden doorgestuurd naar de CES-kliniek als de gebeurtenis of situatie behandeling vereist op de afdeling spoedeisende hulp of binnen het ziekenhuis. Elk van deze ongewenste voorvallen moet worden gemeld op een formulier en een bericht moet worden verzonden binnen 72 uur nadat de groep onderzoekers kennis heeft genomen van de Human Research Ethics Committee van de CES University, waardoor de gebeurtenis aan iedereen bekend wordt gemaakt. de details.