Efeito marca-passo com sensor de circuito fechado em síncope neuromodulada refratária à terapia médica

A síncope é definida como perda da consciência com incapacidade de manter o tônus ​​postural, com posterior recuperação espontânea e sem sequelas neurológicas. Isso ocorre devido à hipoperfusão cerebral por dois mecanismos: 1) diminuição do débito cardíaco, geralmente devido à bradicardia, e 2) hipotensão devido à diminuição da resistência vascular periférica. Foi calculada uma incidência de 6,2 por 1000 pessoas/ano, constituindo 2% dos motivos de consulta por serviço de urgência e encontrando-se em 40% dos internados. Sua prevalência aumenta com a idade e é claramente influenciada pela presença ou ausência de doença cardíaca. A etiologia mais frequente é a vasovagal, que tem curso benigno, com mortalidade que não supera a esperada para a população em geral. No entanto, até 21,6% apresentam recidivas, o que afeta a qualidade de vida e pode gerar lesões físicas, principalmente na população geriátrica. A fisiopatologia não está completamente esclarecida, acredita-se que a ortostase tenha um mecanismo importante diminuindo o retorno venoso, portanto, isso leva a uma contração vigorosa do miocárdio na presença de uma câmara cardíaca pouco preenchida, pode estimular os mecanorreceptores e assim precipitam o reflexo de Bezold Jarisch, que resulta em hipotensão paradoxal e bradicardia.

O manejo pode ser variável, e vai depender da resposta do paciente, desde estratégias conservadoras como mudanças no estilo de vida, evitar gatilhos, manobras abortivas no caso de pródromos e algumas drogas (fludrocortisona) até dispositivos de estimulação cardíaca como marca-passos. A estimulação cardíaca tem sido estudada em participantes com resposta cardioinibitória no Tilt test com resultados divergentes, principalmente com o uso de marcapassos convencionais que monitoram a queda da frequência cardíaca. Curiosamente, um outro tipo de marcapasso, aqueles com sensor de punho fechado (CLS), que mede a impedância a cada batimento, que está relacionada com a contratilidade miocárdica, desta forma poderia detectar alterações na contratilidade que antecedem a resposta cardioinibitória, e assim garantir um bom débito cardíaco e evitar a síncope.

O uso da terapia de estimulação cardíaca tem sido proposto como uma estratégia eficaz em participantes com síncope recorrente e refratários a medidas farmacológicas e não farmacológicas, um grupo especial são aqueles com resposta cardioinibitória com assistolia maior que 6 segundos, no entanto, esse benefício poderia ser extrapolados para aqueles de comprometimento misto. No mundo, não há um consenso definitivo sobre o nível de recomendação para o implante de marcapassos com SLC nesta doença, porém, com base na fisiopatologia, estudos da doença e elementos técnicos sobre o funcionamento desses dispositivos, eles vêm implantando na Colômbia e no mundo com aparentes bons resultados na qualidade de vida dos participantes, taxa de eventos livres de síncope, maior tempo para a primeira síncope e melhora dos parâmetros hemodinâmicos no Tilt Test. Na Colômbia, mais pesquisas são necessárias para confirmar ou rejeitar essa afirmação.

Objetivo geral: Avaliar o efeito da terapia de estimulação cardíaca com marcapassos CLS na qualidade de vida, recorrência de síncope e sintomas pré-sincopais de participantes com diagnóstico de síncope neuromediada (com resposta mista ou cardio inibitória) refratária a tratamentos farmacológicos e não farmacológicos gestão, em seis centros de saúde da cidade de Medellín.

Objetivos específicos

• Caracterizar sociodemográfica e clinicamente a população do estudo.
• Avaliar o impacto na qualidade de vida, pré e pós-implante.
• Medir a ocorrência de episódios de síncope, pré e pós-implante.
• Avaliar a redução dos sintomas pré-sincopais.
• Avalie se o modo e as funções de programação influenciam no aparecimento de síncopes e recorrências.
• Determine o tempo médio decorrido desde o implante do marcapasso CLS até o primeiro episódio de síncope.

Intervenções dos participantes

• R: participantes que terão a função CLS ativada um mês após o implante do marcapasso. Serão reavaliados após 4 meses e passarão para o modo DDD-R por mais 4 meses, quando os resultados serão analisados ​​para definir a forma final de reprogramação.
• B: paciente ao qual, um mês após o implante do marcapasso, a função R será ativada. Serão reavaliados após 4 meses e passarão para o modo DDD-CLS por mais 4 meses, quando serão novamente avaliados e os resultados serão analisados ​​para definir a forma final de reprogramação.

Os participantes serão contatados através do serviço de eletrofisiologia do "CES Cardiology" em Medellín, Colômbia.

O cálculo do tamanho da amostra foi realizado de forma probabilística com os seguintes parâmetros e com base nos estudos anteriores: Poder 80%, confiança: 95%, proporção esperada do grupo 1: 72%, proporção esperada do grupo 2: 99% O que deu os seguintes resultados : intervenção A: 26 participantes, intervenção B: 26 participantes. Amostra total: 52 participantes.

Seleção dos participantes Todos os participantes serão recrutados e que atenderem a todos os critérios de inclusão e nenhum dos critérios de exclusão serão selecionados por um dos membros da equipe de pesquisa previamente treinada no Plano de Pesquisa Clínica e que tenha sido designada para realizar este tipo de tarefas.

Tempo estimado para inclusão dos participantes A inclusão de todos os participantes requer aproximadamente 6 meses. A duração prevista deste estudo é de 27 meses. Isso vai depender da taxa de inclusão.

Processo de consentimento informado: Será elaborado pelo investigador principal, com as informações indicadas no artigo 15 da resolução 8430.

• Será analisado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Universidade CES e só poderá ser assinado pelo paciente, pesquisadores e testemunhas quando for aprovado.
• Indique os nomes e formulários de contato dos pesquisadores principais e quem deve ser contatado em caso de qualquer dificuldade ou evento adverso.
• Deve ser assinado por duas testemunhas e pelo próprio sujeito da pesquisa ou seu representante legal. Caso o sujeito da pesquisa não saiba assinar, imprimirá sua impressão digital e em seu nome assinará outra pessoa que ele designar.
• Será elaborado em duplicata, ficando uma cópia em poder do sujeito da pesquisa ou de seu representante legal.

Cegamento do estudo: Os modos de programação dos dispositivos intracardíacos só podem ser conhecidos através da utilização de equipamentos específicos de reprogramação fornecidos por cada empresa geradora do dispositivo. No caso dos marcapassos com CLS, seu único fabricante é a Biotronik, então eles fornecem um dispositivo que se conecta com o dispositivo que o paciente implantou. A menos que o cartão de reprogramação seja entregue, nem o paciente nem outra pessoa poderão estabelecer o modo de programação.

Desta forma as pessoas que estarão em contato com a programação do aparelho serão:

Eletrofisiologista responsável pela implantação do aparelho: pode ser qualquer um dos integrantes do grupo de Cardiologia do CES com este treinamento, ele irá implantar o aparelho e deixar em modo DDD-CLS para iniciar o primeiro mês ou tempo de lavagem. Este eletrofisiologista não fará nenhuma consulta agendada nem reprogramará o aparelho em nenhuma de suas consultas.

Eletrofisiologista comissionou a visita de eletrofisiologia dentro de cada uma das visitas agendadas e listadas acima: profissional responsável pela programação dos aparelhos conforme estabelecido pelos envelopes de papel gerados na atribuição aleatória. Será a única pessoa que conhecerá a forma de programação durante os 8 meses de intervenção e não divulgará esta informação ao paciente ou seus familiares.

Principais co-investigadores: não saberão a forma de programar o aparelho nem comparecerão à parte da visita que realiza a eletrofisiologia. Em outro consultório e antes ou depois do programa, eles avaliarão o paciente clinicamente e farão as perguntas incluídas nas escalas de qualidade de vida utilizadas.

A pessoa que vai analisar a informação: vai conhecer o processo. O paciente: Ele não saberá o modo de programação do seu aparelho, ou seja, não saberá se está em DDD - CLS ou DDD - R. Este estudo será duplo cego.

Atribuição aleatória Através de programas de randomização baseados em computador, 26 participantes serão atribuídos ao grupo de participantes que, no mês de implantação, serão programados no modo DDD-CLS e 26 participantes que serão programados no modo DDD-R um mês após implantação. A randomização será conhecida pelo epidemiologista investigador que ativará o programa de randomização e pelo eletrofisiologista que programará o paciente. Os modos iniciais de programação aleatória serão entregues em envelopes lacrados ao eletrofisiologista que irá programar o paciente.

Procedimentos O ensaio clínico será conduzido de acordo com o Plano de Pesquisa Clínica. Todos aqueles que participarem da condução do estudo clínico serão qualificados por treinamento, treinamento ou experiência para realizar suas tarefas e esse treinamento deve ser documentado de forma adequada. O estudo clínico não começará até que receba a aprovação por escrito do Comitê de Ética e das autoridades reguladoras relevantes e toda a documentação necessária tenha sido coletada. Procedimentos durante o tempo de intervenção. Uma vez que o paciente entre no centro de saúde com critérios para participar do estudo, desde que não atenda a nenhum dos critérios de exclusão e tenha assinado o consentimento informado (o participante ou seu representante legal, caso este não esteja em condições de assinar) .

Ponto de partida: Antes de implantar o dispositivo. Entre o dia da implantação e o primeiro mês (momento em que ocorrerá a visita inicial) será o processo de lavagem ou "lavagem" no qual o dispositivo será deixado no modo DDD-CLS até a visita inicial.

Visita inicial: Um mês após a implantação do dispositivo. Inclui duas partes: Avaliação por eletrofisiologia e Avaliação clínica.

Visita nº 1: Acontecerá 4 meses após a visita inicial. Inclui duas partes: Avaliação por eletrofisiologia e Avaliação clínica.

Visita nº 2: Finalmente, uma verificação final (visita nº 2) será feita 8 meses após a visita inicial e 4 meses após a visita nº 1. Inclui duas partes: Avaliação por eletrofisiologia e Avaliação clínica.

Procedimentos durante o tempo após o término da intervenção: Ao final dos 8 meses em que as informações sobre o modo de reprogramação foram registradas e esses modos foram invertidos, o acompanhamento continuará por mais 12 meses contados a partir da visita nº 2 do seguinte modo:

• Visita nº 3: Será realizada 6 meses após a visita nº 2 e 14 meses após a visita inicial. O paciente será avaliado clinicamente (sem programação de marcapasso) por um dos pesquisadores que aplicará as escalas de qualidade de vida SFSQ e SF-36.
• Visita nº 4: Será realizada 12 meses após a visita nº 2 e 20 meses após a visita inicial. O paciente será avaliado clinicamente (sem programação de marcapasso) por um dos pesquisadores que aplicará as escalas de qualidade de vida SFSQ e SF-36.

Depois disso, o estudo termina.

Procedimentos em caso de Eventos Adversos: Caso ocorra algum evento adverso relacionado ou não ao implante ou uso do dispositivo ou qualquer condição do paciente, o paciente deverá notificar o grupo de pesquisadores nos telefones de contato que são entregues e de acordo conforme a gravidade e necessidades do evento serão citados em consulta complementar para avaliação clínica e/ou eletrofisiologia ou serão encaminhados para a Clínica CES caso o evento ou situação necessite de manejo em pronto-socorro ou serviço intra-hospitalar. Cada um desses eventos adversos deve ser relatado em formulário e uma comunicação enviada em até 72 horas após o grupo de pesquisadores ter conhecimento do Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Universidade CES, dando a conhecer o evento a todos. os detalhes.