Effetto pacemaker con sensore ad anello chiuso nella sincope neuromodulata refrattaria alla terapia medica

La sincope è definita come una perdita di coscienza con incapacità di mantenere il tono posturale, con successivo recupero spontaneo e senza sequele neurologiche. Ciò si verifica a causa dell'ipoperfusione cerebrale dovuta a due meccanismi: 1) diminuzione della gittata cardiaca, solitamente dovuta a bradicardia, e 2) ipotensione dovuta alla diminuzione delle resistenze vascolari periferiche. È stata calcolata un'incidenza di 6,2 per 1000 persone/anno, che costituisce il 2% dei motivi di consultazione da parte del pronto soccorso e si riscontra nel 40% dei partecipanti ricoverati. La sua prevalenza aumenta con l'età ed è chiaramente influenzata dalla presenza o assenza di malattie cardiache. L'eziologia più frequente è vasovagale, che ha un decorso benigno, con una mortalità che non supera quella attesa per la popolazione generale. Tuttavia, fino al 21,6% presenta recidive, che influiscono sulla qualità della vita e possono generare lesioni fisiche, soprattutto nella popolazione geriatrica. La fisiopatologia non è del tutto chiara, si pensa che l'ortostasi abbia un meccanismo importante diminuendo il ritorno venoso, quindi, questo porta ad una vigorosa contrazione del miocardio in presenza di una camera cardiaca poco piena, può stimolare i meccanocettori e quindi precipitare il riflesso di Bezold Jarisch, che si traduce in ipotensione paradossa e bradicardia.

La gestione può essere variabile, e dipenderà dalla risposta del paziente, da strategie conservative come cambiamenti dello stile di vita, evitare trigger, manovre abortive in caso di prodromi e alcuni farmaci (fludrocortisone) a dispositivi di stimolazione cardiaca come i pacemaker. La stimolazione cardiaca è stata studiata nei partecipanti con risposta cardioinibitoria al Tilt test con risultati divergenti, in particolare con l'uso di pacemaker convenzionali che monitorano la caduta della frequenza cardiaca. È interessante notare che un altro tipo di pacemaker, quelli con sensore ad impugnatura chiusa (CLS), che misura l'impedenza attraverso ogni battito, che è correlata alla contrattilità miocardica, in questo modo potrebbe rilevare i cambiamenti nella contrattilità che precedono la risposta cardioinibitoria, e quindi garantire una buona gittata cardiaca ed evitare la sincope.

L'uso della terapia di stimolazione cardiaca è stato proposto come strategia efficace nei partecipanti con sincope ricorrente e refrattari a misure farmacologiche e non farmacologiche, un gruppo speciale sono quelli con una risposta cardioinibitoria con asistolia maggiore di 6 secondi, tuttavia, questo beneficio potrebbe essere estrapolati a quelli di impegno misto. Nel mondo non esiste un consenso definitivo sul livello di raccomandazione per l'impianto di pacemaker con CLS in questa malattia, tuttavia, sulla base della fisiopatologia, degli studi sulla malattia e di elementi tecnici sul funzionamento di questi dispositivi, sono giunti all'impianto in Colombia e nel mondo con apparenti buoni risultati nella qualità della vita dei partecipanti, tasso di eventi senza sincope, tempo più lungo alla prima sincope e miglioramento dei parametri emodinamici nel Tilt Test. In Colombia, sono necessarie ulteriori ricerche per confermare o respingere questa affermazione.

Obiettivo generale: valutare l'effetto della terapia di stimolazione cardiaca con pacemaker CLS sulla qualità della vita, la ricorrenza della sincope e i sintomi presincopali dei partecipanti con una diagnosi di sincope neuromediata (con risposta mista o cardio inibitoria) refrattaria a farmaci e non farmacologici gestione, in sei centri sanitari della città di Medellín.

Obiettivi specifici

• Caratterizzare sociodemograficamente e clinicamente la popolazione in studio.
• Valutare l'impatto sulla qualità della vita, pre e post impianto.
• Misurare il verificarsi di episodi di sincope, pre e post impianto.
• Valutare la riduzione dei sintomi presincopali.
• Valutare se la modalità e le funzioni di programmazione influenzano la comparsa di sincopi e recidive.
• Determinare il tempo medio che trascorre dall'impianto del pacemaker CLS fino al primo episodio di sincope.

Interventi dei partecipanti

• R: partecipanti che attiveranno la funzione CLS un mese dopo l'impianto del pacemaker. Saranno rivalutati dopo 4 mesi e passeranno alla modalità DDD-R per altri 4 mesi, quando i risultati saranno analizzati per definire la forma finale di riprogrammazione.
• B: paziente al quale, un mese dopo l'impianto del pacemaker, verrà attivata la funzione R. Saranno rivalutati dopo 4 mesi e passeranno alla modalità DDD-CLS per altri 4 mesi, quando saranno nuovamente valutati ei risultati saranno analizzati per definire la forma finale di riprogrammazione.

I partecipanti saranno contattati tramite il servizio di elettrofisiologia di "CES Cardiology" a Medellín, in Colombia.

Il calcolo della dimensione del campione è stato effettuato probabilisticamente con i seguenti parametri e sulla base degli studi precedenti: Potenza 80%, confidenza: 95%, percentuale attesa del gruppo 1: 72%, proporzione prevista gruppo 2: 99% Cosa ha dato i seguenti risultati : intervento A: 26 partecipanti, intervento B: 26 partecipanti. Campione totale: 52 partecipanti.

Selezione dei partecipanti Verranno reclutati tutti i partecipanti che soddisfano tutti i criteri di inclusione e nessuno dei criteri di esclusione sarà selezionato da uno dei membri del gruppo di ricerca precedentemente formato sul Piano di ricerca clinica e che è stato designato per svolgere questo tipo dei compiti.

Tempo stimato per includere i partecipanti L'inclusione di tutti i partecipanti richiede circa 6 mesi. La durata prevista di questo studio è di 27 mesi. Questo dipenderà dal tasso di inclusione.

Processo di consenso informato: sarà preparato dal ricercatore principale, con le informazioni indicate nell'articolo 15 della risoluzione 8430.

• Sarà esaminato dal Comitato etico della ricerca umana dell'Università CES e potrà essere firmato solo dal paziente, dai ricercatori e dai testimoni quando sarà approvato.
• Indicare i nomi e i moduli di contatto dei principali investigatori e chi dovrebbe essere contattato in caso di qualsiasi difficoltà o evento avverso.
• Deve essere firmato da due testimoni e dal soggetto della ricerca o dal suo legale rappresentante. Se il soggetto della ricerca non sa firmare, stamperà la sua impronta digitale e firmerà a suo nome un'altra persona da lui designata.
• Verrà redatto in duplice copia, lasciandone una copia in possesso del soggetto della ricerca o del suo legale rappresentante.

Blinding dello studio: Le modalità di programmazione dei dispositivi intracardiaci possono essere conosciute solo attraverso l'utilizzo di specifiche apparecchiature di riprogrammazione fornite da ciascuna azienda produttrice del dispositivo. Nel caso di pacemaker con CLS, il loro unico produttore è Biotronik, quindi forniscono un dispositivo che si connette con il dispositivo che il paziente ha impiantato. Senza la consegna della scheda di riprogrammazione, né il paziente né un'altra persona potranno stabilire la modalità di programmazione.

In questo modo le persone che saranno in contatto con la programmazione del dispositivo saranno:

Elettrofisiologo incaricato di impiantare il dispositivo: potrebbe essere uno qualsiasi dei membri del gruppo di cardiologia del CES con questa formazione, impianterà il dispositivo e lo lascerà in modalità DDD-CLS per iniziare il primo mese o tempo di lavaggio. Questo elettrofisiologo non effettuerà alcuna visita programmata né riprogrammerà il dispositivo in nessuna delle sue visite.

L'elettrofisiologo ha commissionato la visita di elettrofisiologia all'interno di ciascuna delle visite programmate e sopra elencate: professionista incaricato della programmazione dei dispositivi come stabilito dalle buste cartacee generate nell'assegnazione casuale. Sarà l'unica persona che conoscerà il modo di programmare durante gli 8 mesi di intervento e non divulgherà queste informazioni al paziente o ai suoi familiari.

Principali co-ricercatori: non conosceranno il modo di programmare il dispositivo né parteciperanno alla parte della visita che esegue l'elettrofisiologia. In un altro studio e prima o dopo il programma, valuteranno clinicamente il paziente e porranno le domande incluse nelle scale di qualità della vita utilizzate.

La persona che analizzerà le informazioni: conoscerà il processo. Il paziente: Non conoscerà la modalità di programmazione del suo dispositivo, cioè non saprà se si trova in DDD - CLS o DDD - R. Questo studio sarà in doppio cieco.

Assegnazione casuale Attraverso programmi di randomizzazione computerizzata, 26 partecipanti saranno assegnati al gruppo di partecipanti che, nel mese di impianto, saranno programmati in modalità DDD-CLS e 26 partecipanti che saranno programmati in modalità DDD-R un mese dopo impianto. La randomizzazione sarà nota all'epidemiologo inquirente che attiverà il programma di randomizzazione e all'elettrofisiologo che programmerà il paziente. Le modalità iniziali di programmazione randomizzata verranno consegnate in buste sigillate all'elettrofisiologo che programmerà il paziente.

Procedure La sperimentazione clinica sarà condotta in conformità con il Piano di ricerca clinica. Tutti coloro che partecipano alla conduzione dello studio clinico saranno qualificati per formazione, addestramento o esperienza per svolgere i loro compiti e tale formazione dovrebbe essere documentata in modo appropriato. Lo studio clinico non avrà inizio fino a quando non avrà ricevuto l'approvazione scritta del Comitato Etico e delle autorità regolatorie competenti e non sarà stata raccolta tutta la documentazione necessaria. Procedure durante il periodo di intervento. Una volta che il paziente entra nel centro sanitario con i criteri per partecipare allo studio, purché non soddisfi nessuno dei criteri di esclusione e abbia firmato il consenso informato (il partecipante o un rappresentante legale nel caso in cui questo non sia in condizioni di firmare) .

Punto di partenza: prima dell'impianto del dispositivo. Tra il giorno dell'impianto e il primo mese (momento in cui avrà luogo la visita iniziale) avverrà il processo di lavaggio o "wash out" in cui il dispositivo verrà lasciato in modalità DDD-CLS fino alla visita di inizio.

Inizio visita: un mese dopo l'impianto del dispositivo. Comprende due parti: Valutazione mediante elettrofisiologia e Valutazione clinica.

Visita n. 1: avverrà 4 mesi dopo la visita iniziale. Comprende due parti: Valutazione mediante elettrofisiologia e Valutazione clinica.

Visita n. 2: Infine, un controllo finale (visita n. 2) verrà effettuato 8 mesi dopo la visita iniziale e 4 mesi dopo la visita n. Comprende due parti: Valutazione mediante elettrofisiologia e Valutazione clinica.

Procedure durante il periodo successivo alla fine dell'intervento: Al termine degli 8 mesi in cui sono state registrate le informazioni sulla modalità di riprogrammazione e queste modalità sono state invertite, il follow-up continuerà per altri 12 mesi contati dalla visita n. come segue:

• Visita n. 3: Avrà luogo 6 mesi dopo la visita n. 2 e 14 mesi dopo la visita iniziale. Il paziente sarà valutato clinicamente (senza programmazione del pacemaker) da uno dei ricercatori che applicherà le scale di qualità della vita SFSQ e SF-36.
• Visita n. 4: Avrà luogo 12 mesi dopo la visita n. 2 e 20 mesi dopo la visita iniziale. Il paziente sarà valutato clinicamente (senza programmazione del pacemaker) da uno dei ricercatori che applicherà le scale di qualità della vita SFSQ e SF-36.

Dopo questo lo studio finisce.

Procedure in caso di eventi avversi: in caso di qualsiasi evento avverso correlato o meno all'impianto o all'uso del dispositivo o a qualsiasi condizione del paziente, il paziente deve informare il gruppo di ricercatori ai numeri di telefono di contatto che vengono forniti e secondo alla gravità e necessità dell'evento sarà citato in una visita aggiuntiva per valutazione clinica e/o elettrofisiologica o sarà reindirizzato all'Ambulatorio CES qualora l'evento o la situazione richieda una gestione in pronto soccorso o servizio intraospedaliero. Ognuno di questi eventi avversi deve essere segnalato su un modulo e una comunicazione inviata entro 72 ore dopo che il gruppo di ricercatori ne è venuto a conoscenza al Comitato Etico della Ricerca Umana dell'Università del CES, rendendo noto a tutti l'evento. i dettagli.