Ekstrakorporeal chokbølgelitotripsi og endoterapi for smerter ved kronisk pancreatitis (SCHOKE)

Smerte er det fremherskende symptom hos patienter med kronisk pancreatitis (CP) og er fortsat en betydelig terapeutisk udfordring. Hos patienter med patologiske forandringer i bugspytkirtelkanalen, herunder sten og forsnævringer, er endoskopiske procedurer med eller uden forudgående ekstrakorporal shock wave lithotripsi (ESWL) og kirurgi blevet anvendt med varierende succes til at behandle smerte. Begrundelsen for endoskopisk terapi eller kirurgiske drænageprocedurer er baseret på hypotesen om, at obstruktion af bugspytkirtelkanalen fører til duktal hypertension og smerte. Imidlertid korrelerer kliniske smertesymptomer dårligt med pancreas ductal morfologi, og responsen på endoskopisk eller kirurgisk behandling er uforudsigelig, med langsigtede responsrater på mellem 30-60 %. Evidensen for disse behandlinger er imidlertid baseret på case-serier og sammenligning mellem forskellige procedurer, mens ingen prospektive sham-kontrollerede forsøg har evalueret effektiviteten af ​​invasive behandlinger for smerte ved CP. Derudover er en markant placebo-effekt blevet observeret i de fleste forsøg med smertefuld CP, og dette sammen med den naturlige sygdomshistorie skal overvejes, når behandlingseffekter vurderes. Derfor kan der stilles spørgsmålstegn ved rationalet bag invasive behandlinger for smerte ved CP-behandlinger.

Nyere metaanalyser har dokumenteret, at de uspecifikke effekter af kirurgi og andre invasive procedurer generelt er store; især inden for smerterelaterede tilstande. For eksempel har artroskopisk meniskektomi for degenerative menisklæsioner i mange år været anset for at være den nyeste behandling af denne almindelige tilstand. Et randomiseret kontrolleret forsøg af høj kvalitet (RCT) og meta-analyse har imidlertid ikke vist nogen forskelle i smertelindrende effekter mellem operation og falske procedurer for degenerative menisklæsioner. Disse resultater udfordrer konventionel visdom og understreger nødvendigheden af ​​korrekt udførte RCT'er, herunder en falsk procedure, når effektiviteten af ​​invasive procedurer evalueres.

Skønt endoskopisk terapi eller kirurgi er meget udbredt til smerter ved CP, er disse behandlinger kun effektive i en undergruppe af patienter. En forbedret forståelse af de mekanismer, der ligger til grund for smerte ved CP, tyder på, at smerteætiologien hos de fleste patienter er multifaktoriel, og ud over de foreslåede mekaniske mekanismer for smerte (duktal obstruktion/hypertension) understøtter en stor mængde beviser en 'neuropatisk smertefænotype' med unormal bearbejdning i de perifere og centrale neurale baner. Dette forklarer sandsynligvis den variable respons på endoskopiske og kirurgiske behandlinger og understreger et udækket behov for biomarkører til at identificere respondere på de forskellige behandlingsmodaliteter.

Kvantitativ sensorisk test (QST) kan bruges til at undersøge smertesystemets tilstand; Teknikken er baseret på rationalet om, at forskellige neurale veje og netværk kan udforskes ved hjælp af standardiseret stimulering med samtidig registrering af den fremkaldte smerterespons ved psykofysiske og/eller objektive metoder. På grund af spinal konvergens mellem viscerale afferenter fra bugspytkirtlen og somatiske afferenter fra Th10 huddermatomet, kan somatisk QST bruges til at vurdere, om smertesystemet er lokalt sensibiliseret ved nociceptiv input fra bugspytkirtlen (segmentel sensibilisering). Hos mange patienter med kroniske smerter er smertesystemet dog blevet dysfunktionelt og har gennemgået en mere universel sensibilisering. I sådanne tilfælde kan QST-profilen for testning i flere dermatomer sammen med specifikke testparadigmer (temporal summation og vurdering af faldende hæmning) bruges til at bestemme, om patienter har unormal central smertebehandling.

Hypotesen for denne undersøgelse er, at kombineret ESWL og endoterapi inducerer kortvarig (3 måneder) og midtvejs (6 måneder) smertelindring hos patienter med CP sammenlignet med en falsk procedure. Derudover antager efterforskerne, at QST kan bruges til at forudsige resultatet af kombineret ESWL og endoskopisk terapi. Derfor antages patienter med tegn på unormal smertebehandling at have et dårligere behandlingsresultat sammenlignet med patienter med segmental eller ingen tegn på sensibilisering.