Litotricia extracorpórea por ondas de choque y endoterapia para el dolor en la pancreatitis crónica (SCHOKE)

El dolor es el síntoma predominante en pacientes con pancreatitis crónica (PC) y sigue siendo un desafío terapéutico considerable. En pacientes con cambios patológicos del conducto pancreático, incluidos cálculos y estenosis, se han utilizado procedimientos endoscópicos con o sin litotricia extracorpórea previa por ondas de choque (ESWL) y cirugía con éxito variable para tratar el dolor. La justificación del tratamiento endoscópico o de los procedimientos de drenaje quirúrgico se basa en la hipótesis de que la obstrucción del conducto pancreático provoca hipertensión ductal y dolor. Sin embargo, los síntomas de dolor clínico se correlacionan mal con la morfología del conducto pancreático y la respuesta al tratamiento endoscópico o quirúrgico es impredecible, con tasas de respuesta a largo plazo que oscilan entre el 30 y el 60%. Sin embargo, la evidencia de estos tratamientos se basa en series de casos y comparaciones entre diferentes procedimientos, mientras que ningún ensayo controlado simulado prospectivo ha evaluado la efectividad de los tratamientos invasivos para el dolor en la PC. Además, se ha observado un marcado efecto placebo en la mayoría de los ensayos de parálisis cerebral dolorosa y esto, junto con la evolución natural de la enfermedad, debe tenerse en cuenta cuando se evalúan los efectos del tratamiento. Por lo tanto, se puede cuestionar la justificación detrás de los tratamientos invasivos para el dolor en los tratamientos de PC.

Metanálisis recientes han documentado que los efectos no específicos de la cirugía y otros procedimientos invasivos son generalmente grandes; particularmente en el campo de las condiciones relacionadas con el dolor. Por ejemplo, la meniscectomía artroscópica para lesiones meniscales degenerativas se ha considerado durante muchos años el tratamiento de vanguardia para esta afección común. Sin embargo, un ensayo controlado aleatorizado (ECA) de alta calidad y un metanálisis no han mostrado ninguna diferencia en los efectos de alivio del dolor entre la cirugía y los procedimientos simulados para las lesiones meniscales degenerativas. Estos hallazgos desafían la sabiduría convencional y subrayan la necesidad de ECA realizados correctamente que incluyan un procedimiento simulado, cuando se evalúe la efectividad de los procedimientos invasivos.

Aunque la terapia endoscópica o la cirugía se usan ampliamente para el dolor en la PC, estos tratamientos solo son efectivos en un subconjunto de pacientes. Una mejor comprensión de los mecanismos subyacentes al dolor en la PC sugiere que la etiología del dolor en la mayoría de los pacientes es multifactorial y, además de los mecanismos mecánicos propuestos para el dolor (obstrucción ductal/hipertensión), una gran cantidad de evidencia respalda un "fenotipo de dolor neuropático". con procesamiento anormal en las vías neurales periféricas y centrales. Esto probablemente explica la respuesta variable a los tratamientos endoscópicos y quirúrgicos y subraya una necesidad insatisfecha de biomarcadores para identificar a los respondedores a las diferentes modalidades de tratamiento.

Las pruebas sensoriales cuantitativas (QST) se pueden utilizar para investigar el estado del sistema del dolor; la técnica se basa en la lógica de que se pueden explorar diferentes vías y redes neuronales utilizando estimulación estandarizada con registro simultáneo de la respuesta de dolor provocada por métodos psicofísicos y/u objetivos. Debido a la convergencia espinal entre los aferentes viscerales del páncreas y los aferentes somáticos del dermatoma cutáneo Th10, la QST somática se puede usar de manera confiable para evaluar si el sistema del dolor está sensibilizado localmente por la entrada nociceptiva del páncreas (sensibilización segmentaria). Sin embargo, en muchos pacientes con dolor crónico, el sistema del dolor se ha vuelto disfuncional y ha sufrido una sensibilización más universal. En tales casos, el perfil QST de la prueba en varios dermatomas junto con paradigmas de prueba específicos (suma temporal y evaluación de la inhibición descendente) puede usarse para determinar si los pacientes tienen un procesamiento central del dolor anormal.

La hipótesis del presente estudio es que la ESWL combinada y la endoterapia inducen un alivio del dolor a corto plazo (3 meses) y mediano plazo (6 meses) en pacientes con PC en comparación con un procedimiento simulado. Además, los investigadores plantean la hipótesis de que QST se puede utilizar para predecir el resultado de la ESWL y la terapia endoscópica combinadas. Por lo tanto, se supone que los pacientes con evidencia de procesamiento anormal del dolor tienen un peor resultado del tratamiento en comparación con los pacientes con evidencia segmentaria o sin evidencia de sensibilización.