Mimotělní litotripse rázovou vlnou a endoterapie bolesti u chronické pankreatitidy (SCHOKE)

Bolest je u pacientů s chronickou pankreatitidou (CP) převládajícím příznakem a zůstává značnou terapeutickou výzvou. U pacientů s patologickými změnami pankreatického vývodu, včetně konkrementů a striktur, byly s různým úspěchem k léčbě bolesti použity endoskopické postupy s nebo bez předchozí extrakorporální litotrypse rázovou vlnou (ESWL) a chirurgický zákrok. Odůvodnění endoskopické terapie nebo chirurgických drenážních postupů je založeno na hypotéze, že obstrukce pankreatického vývodu vede k duktální hypertenzi a bolesti. Příznaky klinické bolesti však špatně korelují s morfologií pankreatického vývodu a odpověď na endoskopickou nebo chirurgickou léčbu je nepředvídatelná, s mírou dlouhodobé odpovědi v rozmezí 30–60 %. Důkazy pro tyto léčby jsou však založeny na sérii případů a srovnání mezi různými postupy, zatímco žádné prospektivní falešně kontrolované studie nehodnotily účinnost invazivní léčby bolesti u CP. Kromě toho byl ve většině studií s bolestivou CP pozorován výrazný placebový efekt, což spolu s přirozenou anamnézou onemocnění je třeba vzít v úvahu při hodnocení účinků léčby. Proto lze zpochybnit důvod invazivní léčby bolesti při léčbě CP.

Nedávné metaanalýzy prokázaly, že nespecifické účinky chirurgie a jiných invazivních postupů jsou obecně velké; zejména v oblasti stavů souvisejících s bolestí. Například artroskopická meniscektomie pro degenerativní meniskové léze byla po mnoho let považována za nejmodernější léčbu tohoto běžného stavu. Vysoce kvalitní randomizovaná kontrolovaná studie (RCT) a metaanalýza však neprokázaly žádné rozdíly v účincích úlevy od bolesti mezi chirurgickými a falešnými postupy u degenerativních lézí menisku. Tato zjištění zpochybňují konvenční moudrost a zdůrazňují nutnost řádně provedených RCT včetně falešného postupu, když se hodnotí účinnost invazivních postupů.

Přestože endoskopická terapie nebo chirurgie jsou široce používány pro bolest u CP, tato léčba je účinná pouze u podskupiny pacientů. Lepší pochopení mechanismů, které jsou základem bolesti u CP, naznačuje, že etiologie bolesti u většiny pacientů je multifaktoriální a kromě navrhovaných mechanických mechanismů bolesti (duktální obstrukce/hypertenze) velké množství důkazů podporuje „fenotyp neuropatické bolesti“ s abnormálním zpracováním v periferních a centrálních nervových cestách. To pravděpodobně vysvětluje proměnlivou odpověď na endoskopickou a chirurgickou léčbu a podtrhuje nenaplněnou potřebu biomarkerů k identifikaci respondentů na různé léčebné modality.

Kvantitativní senzorické testování (QST) lze použít ke zkoumání stavu systému bolesti; tato technika je založena na zdůvodnění, že různé nervové dráhy a sítě lze prozkoumat pomocí standardizované stimulace se současným záznamem vyvolané reakce na bolest psychofyzickými a/nebo objektivními metodami. Vzhledem ke spinální konvergenci mezi viscerálními aferentami z pankreatu a somatickými aferentami z kožního dermatomu Th10 lze somatický QST spolehlivě použít k posouzení, zda je systém bolesti lokálně senzibilizován nociceptivním vstupem z pankreatu (segmentální senzibilizace). U mnoha pacientů s chronickou bolestí se však systém bolesti stal dysfunkčním a prošel univerzálnější senzibilizací. V takových případech lze QST profil testování v několika dermatomech spolu se specifickými testovacími paradigmaty (časová sumace a hodnocení sestupné inhibice) použít k určení, zda pacienti mají abnormální centrální zpracování bolesti.

Hypotézou této studie je, že kombinovaná ESWL a endoterapie navozují krátkodobou (3 měsíce) a střednědobou (6 měsíců) úlevu od bolesti u pacientů s CP ve srovnání s předstíraným postupem. Kromě toho vědci předpokládají, že QST lze použít k predikci výsledku kombinované ESWL a endoskopické terapie. Proto se předpokládá, že pacienti s důkazem abnormálního zpracování bolesti budou mít horší výsledek léčby ve srovnání s pacienty se segmentální nebo žádnou známkou senzibilizace.