Litotripsia Extracorpórea por Ondas de Choque e Endoterapia para Dor na Pancreatite Crônica (SCHOKE)

A dor é o sintoma predominante em pacientes com pancreatite crônica (PC) e continua sendo um desafio terapêutico considerável. Em pacientes com alterações patológicas do ducto pancreático, incluindo pedras e estenoses, procedimentos endoscópicos com ou sem litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LECO) e cirurgia têm sido usados ​​com sucesso variável para tratar a dor. A justificativa para a terapia endoscópica ou procedimentos de drenagem cirúrgica baseia-se na hipótese de que a obstrução do ducto pancreático leva à hipertensão ductal e dor. No entanto, os sintomas de dor clínica correlacionam-se mal com a morfologia do ducto pancreático e a resposta ao tratamento endoscópico ou cirúrgico é imprevisível, com taxas de resposta a longo prazo variando de 30-60%. As evidências para esses tratamentos são, no entanto, baseadas em séries de casos e comparação entre diferentes procedimentos, enquanto nenhum estudo prospectivo controlado por simulação avaliou a eficácia de tratamentos invasivos para dor na PC. Além disso, um efeito placebo acentuado foi observado na maioria dos ensaios de PC dolorosa e isso, junto com a história natural da doença, precisa ser considerado quando os efeitos do tratamento são avaliados. Portanto, a lógica por trás de tratamentos invasivos para dor em tratamentos de PC pode ser questionada.

Metanálises recentes documentaram que os efeitos não específicos da cirurgia e de outros procedimentos invasivos são geralmente grandes; particularmente no campo das condições relacionadas com a dor. Por exemplo, a meniscectomia artroscópica para lesões meniscais degenerativas tem sido considerada, por muitos anos, o tratamento de última geração para esta condição comum. No entanto, um estudo randomizado controlado (RCT) de alta qualidade e uma meta-análise não mostraram nenhuma diferença nos efeitos de alívio da dor entre a cirurgia e os procedimentos simulados para lesões meniscais degenerativas. Esses achados desafiam a sabedoria convencional e sublinham a necessidade de ECRs devidamente conduzidos, incluindo um procedimento simulado, quando a eficácia de procedimentos invasivos é avaliada.

Embora a terapia endoscópica ou a cirurgia sejam amplamente utilizadas para a dor na PC, esses tratamentos são eficazes apenas em um subconjunto de pacientes. Uma melhor compreensão dos mecanismos subjacentes à dor na PC sugere que a etiologia da dor na maioria dos pacientes é multifatorial e, além dos mecanismos mecânicos propostos para a dor (obstrução ductal/hipertensão), um grande corpo de evidências suporta um 'fenótipo de dor neuropática' com processamento anormal nas vias neurais periféricas e centrais. Isso provavelmente explica a resposta variável aos tratamentos endoscópicos e cirúrgicos e destaca uma necessidade não atendida de biomarcadores para identificar respondedores às diferentes modalidades de tratamento.

O teste sensorial quantitativo (QST) pode ser usado para investigar o estado do sistema de dor; a técnica baseia-se no raciocínio de que diferentes vias e redes neurais podem ser exploradas usando estimulação padronizada com registro simultâneo da resposta de dor evocada por métodos psicofísicos e/ou objetivos. Devido à convergência espinhal entre aferentes viscerais do pâncreas e aferentes somáticos do dermátomo da pele Th10, o QST somático pode ser confiável para avaliar se o sistema de dor é sensibilizado localmente por estímulos nociceptivos do pâncreas (sensibilização segmentar). No entanto, em muitos pacientes com dor crônica, o sistema de dor tornou-se disfuncional e passou por uma sensibilização mais universal. Nesses casos, o perfil QST de teste em vários dermátomos, juntamente com paradigmas de teste específicos (soma temporal e avaliação da inibição descendente), pode ser usado para determinar se os pacientes têm processamento central anormal da dor.

A hipótese do presente estudo é que LECO combinada e endoterapia induzem alívio da dor a curto prazo (3 meses) e médio prazo (6 meses) em pacientes com PC em comparação com um procedimento simulado. Além disso, os investigadores levantam a hipótese de que o QST pode ser usado para prever o resultado da LECO combinada e terapia endoscópica. Assim, os pacientes com evidências de processamento anormal da dor são considerados como tendo um resultado pior para o tratamento em comparação com pacientes com evidência segmentar ou nenhuma evidência de sensibilização.