Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie und Endotherapie bei Schmerzen bei chronischer Pankreatitis (SCHOKE)

Schmerz ist das vorherrschende Symptom bei Patienten mit chronischer Pankreatitis (CP) und bleibt eine erhebliche therapeutische Herausforderung. Bei Patienten mit pathologischen Veränderungen des Pankreasganges, einschließlich Steinen und Strikturen, werden endoskopische Verfahren mit oder ohne vorangegangener extrakorporaler Stoßwellenlithotripsie (ESWL) und Operation mit unterschiedlichem Erfolg zur Schmerzbehandlung eingesetzt. Die Begründung für eine endoskopische Therapie oder chirurgische Drainageverfahren basiert auf der Hypothese, dass eine Obstruktion des Pankreasgangs zu duktaler Hypertonie und Schmerzen führt. Die klinischen Schmerzsymptome korrelieren jedoch schlecht mit der Morphologie des Pankreasgangs, und das Ansprechen auf eine endoskopische oder chirurgische Behandlung ist unvorhersehbar, wobei die langfristigen Ansprechraten zwischen 30 und 60 % liegen. Die Beweise für diese Behandlungen basieren jedoch auf Fallserien und Vergleichen zwischen verschiedenen Verfahren, während keine prospektiven, scheinkontrollierten Studien die Wirksamkeit invasiver Behandlungen von Schmerzen bei CP bewertet haben. Darüber hinaus wurde in den meisten Studien zu schmerzhafter CP ein deutlicher Placeboeffekt beobachtet, der zusammen mit dem natürlichen Krankheitsverlauf bei der Bewertung der Behandlungseffekte berücksichtigt werden muss. Daher kann die Begründung hinter invasiven Behandlungen von Schmerzen bei CP-Behandlungen in Frage gestellt werden.

Neuere Metaanalysen haben dokumentiert, dass die unspezifischen Auswirkungen von Operationen und anderen invasiven Verfahren im Allgemeinen groß sind; insbesondere im Bereich der schmerzbedingten Erkrankungen. Beispielsweise gilt die arthroskopische Meniskusentfernung bei degenerativen Meniskusläsionen seit vielen Jahren als Behandlungsmethode nach dem Stand der Technik für diesen häufigen Zustand. Eine qualitativ hochwertige randomisierte kontrollierte Studie (RCT) und eine Metaanalyse haben jedoch keine Unterschiede in der schmerzlindernden Wirkung zwischen Operationen und Scheinverfahren bei degenerativen Meniskusläsionen gezeigt. Diese Ergebnisse stellen die herkömmliche Weisheit in Frage und unterstreichen die Notwendigkeit ordnungsgemäß durchgeführter RCTs, einschließlich eines Scheinverfahrens, wenn die Wirksamkeit invasiver Verfahren bewertet wird.

Obwohl endoskopische Therapie oder Operation bei Schmerzen bei CP weit verbreitet sind, sind diese Behandlungen nur bei einer Untergruppe von Patienten wirksam. Ein verbessertes Verständnis der Mechanismen, die Schmerzen bei CP zugrunde liegen, legt nahe, dass die Schmerzätiologie bei den meisten Patienten multifaktoriell ist und zusätzlich zu den vorgeschlagenen mechanischen Mechanismen für Schmerzen (Duktusobstruktion/Hypertonie) eine große Menge an Beweisen für einen „neuropathischen Schmerzphänotyp“ spricht mit abnormer Verarbeitung in den peripheren und zentralen Nervenbahnen. Dies erklärt wahrscheinlich das unterschiedliche Ansprechen auf endoskopische und chirurgische Behandlungen und unterstreicht einen ungedeckten Bedarf an Biomarkern, um diejenigen zu identifizieren, die auf die verschiedenen Behandlungsmodalitäten ansprechen.

Quantitative sensorische Tests (QST) können verwendet werden, um den Zustand des Schmerzsystems zu untersuchen; Die Technik basiert auf der Überlegung, dass verschiedene neuronale Bahnen und Netzwerke unter Verwendung standardisierter Stimulation mit gleichzeitiger Aufzeichnung der hervorgerufenen Schmerzreaktion durch psychophysische und/oder objektive Methoden erforscht werden können. Aufgrund der spinalen Konvergenz zwischen viszeralen Afferenzen des Pankreas und somatischen Afferenzen des Th10-Hautdermatoms kann der somatische QST zuverlässig verwendet werden, um zu beurteilen, ob das Schmerzsystem durch nozizeptiven Input des Pankreas lokal sensibilisiert ist (segmentale Sensibilisierung). Bei vielen Patienten mit chronischen Schmerzen ist das Schmerzsystem jedoch dysfunktional geworden und hat eine allgemeinere Sensibilisierung erfahren. In solchen Fällen kann das QST-Profil der Testung in mehreren Dermatomen zusammen mit spezifischen Testparadigmen (zeitliche Summierung und Bewertung der absteigenden Hemmung) verwendet werden, um festzustellen, ob Patienten eine abnormale zentrale Schmerzverarbeitung haben.

Die Hypothese der vorliegenden Studie ist, dass die Kombination von ESWL und Endotherapie bei Patienten mit CP im Vergleich zu einem Scheinverfahren eine kurzzeitige (3 Monate) und mittelfristige (6 Monate) Schmerzlinderung bewirkt. Darüber hinaus stellen die Forscher die Hypothese auf, dass QST verwendet werden kann, um das Ergebnis einer kombinierten ESWL- und endoskopischen Therapie vorherzusagen. Daher wird angenommen, dass Patienten mit Anzeichen einer abnormalen Schmerzverarbeitung ein schlechteres Behandlungsergebnis haben als Patienten mit segmentaler oder ohne Anzeichen einer Sensibilisierung.