Pozaustrojowa litotrypsja falą uderzeniową i endoterapia bólu w przewlekłym zapaleniu trzustki (SCHOKE)

Ból jest dominującym objawem u pacjentów z przewlekłym zapaleniem trzustki (PZT) i pozostaje dużym wyzwaniem terapeutycznym. U pacjentów ze zmianami patologicznymi w przewodzie trzustkowym, w tym kamicą i zwężeniami, z różnym skutkiem stosowano zabiegi endoskopowe z lub bez poprzedzającej pozaustrojową litotrypsję falą uderzeniową (ESWL) i zabieg chirurgiczny. Uzasadnieniem dla leczenia endoskopowego lub drenażu chirurgicznego jest hipoteza, że ​​niedrożność przewodu trzustkowego prowadzi do nadciśnienia przewodowego i bólu. Jednak kliniczne objawy bólu słabo korelują z morfologią przewodu trzustkowego, a odpowiedź na leczenie endoskopowe lub chirurgiczne jest nieprzewidywalna, a odsetek odpowiedzi długoterminowych wynosi od 30 do 60%. Dowody przemawiające za tymi metodami leczenia są jednak oparte na seriach przypadków i porównaniach różnych procedur, podczas gdy żadne prospektywne kontrolowane badania pozorowane nie oceniały skuteczności inwazyjnych metod leczenia bólu w CP. Ponadto w większości badań dotyczących bolesnego PZT obserwowano wyraźny efekt placebo, co wraz z naturalną historią choroby wymaga uwzględnienia przy ocenie efektów leczenia. Dlatego można kwestionować uzasadnienie inwazyjnego leczenia bólu w leczeniu CP.

Niedawne metaanalizy wykazały, że niespecyficzne skutki operacji i innych procedur inwazyjnych są na ogół duże; zwłaszcza w dziedzinie stanów związanych z bólem. Na przykład artroskopowe wycięcie łąkotki w przypadku zmian zwyrodnieniowych łąkotki jest od wielu lat uważane za najnowocześniejszą metodę leczenia tego powszechnego schorzenia. Jednak wysokiej jakości randomizowane badanie kontrolowane (RCT) i metaanaliza nie wykazały żadnych różnic w działaniu przeciwbólowym między zabiegami chirurgicznymi i pozorowanymi w przypadku zmian zwyrodnieniowych łąkotki. Odkrycia te kwestionują konwencjonalną wiedzę i podkreślają konieczność właściwie przeprowadzonych RCT, w tym procedury pozorowanej, gdy ocenia się skuteczność procedur inwazyjnych.

Chociaż terapia endoskopowa lub chirurgia są szeroko stosowane w leczeniu bólu w CP, są one skuteczne tylko w podgrupie pacjentów. Lepsze zrozumienie mechanizmów leżących u podstaw bólu w MPD sugeruje, że etiologia bólu u większości pacjentów jest wieloczynnikowa i oprócz proponowanych mechanizmów mechanicznych bólu (niedrożność przewodów/nadciśnienie), duża liczba dowodów potwierdza „fenotyp bólu neuropatycznego” z nieprawidłowym przetwarzaniem w obwodowych i ośrodkowych drogach nerwowych. To prawdopodobnie wyjaśnia zmienną odpowiedź na leczenie endoskopowe i chirurgiczne oraz podkreśla niezaspokojone zapotrzebowanie na biomarkery do identyfikacji osób reagujących na różne metody leczenia.

Ilościowe testy sensoryczne (QST) można wykorzystać do zbadania stanu układu bólowego; technika ta opiera się na założeniu, że różne ścieżki i sieci neuronowe mogą być badane za pomocą standaryzowanej stymulacji z równoczesnym rejestrowaniem wywołanej odpowiedzi na ból metodami psychofizycznymi i/lub obiektywnymi. Ze względu na konwergencję rdzeniową między trzewnymi przewodami doprowadzającymi z trzustki i somatycznymi przewodami doprowadzającymi z dermatomu skóry Th10, somatyczny QST może być niezawodnie stosowany do oceny, czy układ bólowy jest miejscowo uczulony przez bodźce nocyceptywne z trzustki (sensytyzacja segmentowa). Jednak u wielu pacjentów z bólem przewlekłym układ bólowy uległ dysfunkcji i uległ bardziej powszechnej sensytyzacji. W takich przypadkach profil QST badań w kilku dermatomach wraz z określonymi paradygmatami testów (sumowanie czasowe i ocena hamowania zstępującego) może być wykorzystany do określenia, czy pacjenci mają nieprawidłowe ośrodkowe przetwarzanie bólu.

Hipotezą niniejszego badania jest to, że połączenie ESWL i endoterapii wywołuje krótkotrwałą (3 miesiące) i średnioterminową (6 miesięcy) ulgę w bólu u pacjentów z CP w porównaniu z procedurą pozorowaną. Ponadto badacze postawili hipotezę, że QST można wykorzystać do przewidywania wyniku połączonej terapii ESWL i endoskopii. W związku z tym zakłada się, że pacjenci z objawami nieprawidłowego przetwarzania bólu mają gorsze wyniki leczenia w porównaniu z pacjentami z objawami segmentarnymi lub bez objawów sensytyzacji.