Litotrissia extracorporea ad onde d'urto ed endoterapia per il dolore nella pancreatite cronica (SCHOKE)

Il dolore è il sintomo predominante nei pazienti con pancreatite cronica (PC) e rimane una notevole sfida terapeutica. Nei pazienti con alterazioni patologiche del dotto pancreatico, inclusi calcoli e stenosi, le procedure endoscopiche con o senza precedente litotripsia extracorporea ad onde d'urto (ESWL) e la chirurgia sono state utilizzate con successo variabile per trattare il dolore. Il razionale per la terapia endoscopica o le procedure di drenaggio chirurgico si basa sull'ipotesi che l'ostruzione del dotto pancreatico porti a ipertensione duttale e dolore. Tuttavia, i sintomi del dolore clinico sono scarsamente correlati alla morfologia del dotto pancreatico e la risposta al trattamento endoscopico o chirurgico è imprevedibile, con tassi di risposta a lungo termine compresi tra il 30 e il 60%. Le prove per questi trattamenti sono, tuttavia, basate su serie di casi e confronto tra diverse procedure, mentre nessuno studio prospettico controllato simulato ha valutato l'efficacia dei trattamenti invasivi per il dolore nella CP. Inoltre, nella maggior parte degli studi sulla PC dolorosa è stato osservato un marcato effetto placebo e questo, insieme alla storia naturale della malattia, deve essere tenuto in considerazione quando si valutano gli effetti del trattamento. Pertanto, la logica alla base dei trattamenti invasivi per il dolore nei trattamenti con CP può essere messa in discussione.

Recenti meta-analisi hanno documentato che gli effetti non specifici della chirurgia e di altre procedure invasive sono generalmente ampi; in particolare nel campo delle condizioni legate al dolore. Ad esempio, la meniscectomia artroscopica per lesioni meniscali degenerative è stata per molti anni considerata il trattamento all'avanguardia per questa condizione comune. Tuttavia, uno studio randomizzato controllato (RCT) di alta qualità e una meta-analisi non hanno mostrato alcuna differenza negli effetti antidolorifici tra la chirurgia e le procedure fittizie per le lesioni meniscali degenerative. Questi risultati sfidano la saggezza convenzionale e sottolineano la necessità di RCT correttamente condotti, inclusa una procedura fittizia, quando viene valutata l'efficacia delle procedure invasive.

Sebbene la terapia endoscopica o la chirurgia siano ampiamente utilizzate per il dolore nella PC, questi trattamenti sono efficaci solo in un sottogruppo di pazienti. Una migliore comprensione dei meccanismi alla base del dolore nella CP suggerisce che l'eziologia del dolore nella maggior parte dei pazienti è multifattoriale e, oltre ai meccanismi meccanici proposti per il dolore (ostruzione duttale/ipertensione), un ampio corpus di prove supporta un "fenotipo del dolore neuropatico". con elaborazione anormale nei percorsi neurali periferici e centrali. Questo probabilmente spiega la risposta variabile ai trattamenti endoscopici e chirurgici e sottolinea un bisogno insoddisfatto di biomarcatori per identificare i responder alle diverse modalità di trattamento.

Il test sensoriale quantitativo (QST) può essere utilizzato per indagare lo stato del sistema del dolore; la tecnica si basa sulla logica che diversi percorsi e reti neurali possono essere esplorati utilizzando la stimolazione standardizzata con la registrazione simultanea della risposta al dolore evocato mediante metodi psicofisici e/o oggettivi. A causa della convergenza spinale tra le afferenze viscerali del pancreas e le afferenze somatiche del dermatoma cutaneo Th10, la QST somatica può essere utilizzata in modo affidabile per valutare se il sistema del dolore è localmente sensibilizzato dall'input nocicettivo del pancreas (sensibilizzazione segmentale). Tuttavia, in molti pazienti con dolore cronico il sistema del dolore è diventato disfunzionale e ha subito una sensibilizzazione più universale. In tali casi, il profilo QST del test in diversi dermatomi insieme a paradigmi di test specifici (somma temporale e valutazione dell'inibizione discendente) può essere utilizzato per determinare se i pazienti hanno un'elaborazione del dolore centrale anormale.

L'ipotesi del presente studio è che l'ESWL combinato e l'endoterapia inducano sollievo dal dolore a breve termine (3 mesi) e medio termine (6 mesi) nei pazienti con CP rispetto a una procedura fittizia. Inoltre, i ricercatori ipotizzano che la QST possa essere utilizzata per prevedere l'esito della combinazione di ESWL e terapia endoscopica. Pertanto, si ipotizza che i pazienti con evidenza di elaborazione del dolore anormale abbiano un esito peggiore al trattamento rispetto ai pazienti con evidenza di sensibilizzazione segmentaria o assente.