Ætiologi, forekomst og overlevelse af pædiatriske hjertestop uden for hospitalet: en fireårig dansk analyse (Child-OHCA)

Baggrund I 2016 indførte Lægevagten (EMS) et landsdækkende elektronisk sygemeldesystem. Dette gav nye muligheder for at udforske mange af aspekterne omkring den daglige praksis af EMS, herunder information om selektive undergrupper af hjertestoppatienter. Det danske hjertestopregister uden for hospitalet (OHCA) er baseret på elektroniske EMS-rapporter sammen med en anstrengende manuel valideringsproces. Produktet er en solid base for identifikation og verifikation af OHCA. Når et hjertestop identificeres, kan EMS-medicinske rapporter tilgås, der giver information om baggrunden, observationer og behandlinger, som kan udtrækkes systematisk. Indsigten fra denne proces giver os mulighed for at udforske flere nye aspekter af pædiatrisk OHCA.

OHCA er en sjælden hændelse i pædiatriske populationer med varierende rapporter om incidensrater, der spænder fra 3,3 til 19,7 pr. 100.000 personår. De fleste undersøgelser er imidlertid centreret omkring en incidensrate på omkring 8-9/100.000 personår. Generelt rapporteres øgede incidensrater for spædbørn sammenlignet med ældre børn, og uoverensstemmelser i de overordnede incidensrater kan delvist forklares med forskellige aldersgrænser, når den pædiatriske population defineres. Disse uoverensstemmelser understreger desværre en generel tendens i pædiatriske OHCA-studier, hvor forskellige termdefinitioner og datavalidering slører det overordnede overblik og komplicerer mere dybdegående samlede analyser. Dette kræver flere datakilder af høj kvalitet, herunder datavalidering, og en mere streng overholdelse af standardiserede rapporteringsskabeloner såsom Utstein-stilen for pædiatrisk avanceret livsstøtte (PALS).

Uden tvivl giver pædiatriske indstillinger for hjertestop en iboende trang til at præstere ud over de højeste, men selvom der er uoverensstemmelser, rapporteres den samlede overlevelse at være mindre end 11 %, med 30-dages overlevelse varierende fra 8,1 % til 11 %, og overlevelse indtil hospitalet udledning fra 2 % til 10,9 %. Dette fører til et forbedringspotentiale, som først og fremmest kræver afklaring af de mest åbenlyse årsager.

Ætiologien af ​​OHCA er ofte kategoriseret efter hjerte- eller ikke-kardial ætiologi som et objekt for forebyggelse og post-mortem bestemmelse. Imidlertid er OHCA hos børn mindre tilbøjelige til at være en primær hjertebegivenhed. Når fokus udelukkende er på at øge overlevelsen, er reversible årsager oftere i fokus og betegnes som en nøglekomponent i avancerede genoplivningsalgoritmer for voksne. Den mest almindeligt anvendte betegnelse for reversible årsager til at overveje under avanceret livsstøtte er "H'er" (hypoxi, hypovolæmi, hydrogenion (acidose), hypo-/hyperkalæmi og hypotermi) og "T'er" (toksiner, hjertetampon, spændingspneumothorax, trombose , pulmonal og trombose koronar). Ligeledes opererer PALS i "H'er" og "T'er", og foreskriver oftest et primært fokus på hypoxi som den mest fremtrædende reversible årsag.

Efterforskerne spekulerer i, at EMS-medicinske rapporter giver ny og central information om ætiologi og, måske mere centralt for overlevelse, reversible årsager til pædiatrisk OHCA.

Formål Formålet med denne analyse er at beskrive incidens, formodet ætiologi og overlevelsesrater for pædiatrisk OHCA inden for en fireårig periode i en dansk sammenhæng.

Metoder Undersøgelsen er en registerbaseret opfølgning, herunder præhospitale journalregistreringer af pædiatriske EMS-patienter i Danmark i 2016, 2017, 2018 og 2019 med hjertestop.

Datakilde:

Denne analyse vil være baseret på data fra det nationale verificerede danske OHCA-register. I Danmark bliver alle tilfælde af OHCA med genoplivningsforsøg umiddelbart fulgt op med registrering af specifikke data, herunder EMS-rapporter, rettet mod registret. I 2016 blev registret elektronisk som én central database, der muliggør en lettere tilgang til forskning i OHCA. Registret indeholder cirka 5.400 registreringer af OHCA årligt. Disse består af aktive poster samt avancerede tekstsøgninger i præhospitale patientskemaer, der maksimerer sandsynligheden for at identificere og indsamle alle mulige hjertestop. I en stor valideringsproces gennemlæses alle identificerede sager manuelt af et eksternt verifikationsteam, hvilket sikrer en høj standard for datakvalitet. I løbet af denne proces kobles adskillige yderligere datakilder til hver registreret OHCA, især overlevelse, påbegyndelse af tilskuer-HLR og handlinger fra EMS-personale.

Identifikation af pædiatriske hjertestop:

Det eksterne verifikationsteam markerer indirekte tilfælde som pædiatriske, når en forsøgsperson er under 16 år på tidspunktet for begivenheden. Dette sammen med alder afledt af individuelle personlige identifikationsnumre bruges til at identificere alle pædiatriske tilfælde. Alle danske statsborgere får ved fødslen et unikt personnummer, der indeholder den enkeltes fødselsdato. Forsøgspersoner rapporteret som utvivlsomt døde (sene tegn på død) ved EMS-ankomst vil blive udelukket.

Identifikation af formodede årsager:

Tre individuelle bedømmere [MGH, TWJ og NB] vil uafhængigt gennemgå alle sager med henblik på en vurdering af den formodede årsag til anholdelse og tildele en formodet reversibel årsag baseret på "H'er" og "T'er" sammen med en fritekstbeskrivelse til begrundelse. Uenighed vil blive løst af tredjepartsmedlemmer [HCC, SM eller FL]. Hvis en sag ikke indeholder nogen åbenlys information, der indikerer en reversibel årsag eller med flere konkurrerende reversible årsager, vil sagerne blive betegnet som henholdsvis "NA" og "Inkonklusive". Hvis et tilfælde åbenlyst er et resultat af en kronisk sygdom, og ingen reversibel kausalitet var mulig, vil sagen blive noteret som "ikke-reversibel".

Variabler inkluderet:

• Alder: Alder vil blive defineret som emnets alder på tidspunktet for begivenheden. Emner vil blive stratificeret i fire aldersgrupper, herunder; spædbørn (<1 år), førskolebørn (1-5 år), skolebørn (6-12 år) og teenagere (>12 år).
• Køn: Køn vil blive defineret som enten mand, kvinde eller ubestemt, og afledt af personlige identifikationsnumre. I det forventede mindretal af sager uden nummer, vil køn så vidt muligt blive defineret ud fra EMS-diagrammer.
• Indledende rytme: Den indledende rytme vil blive defineret som den første rytme observeret af EMS-personale og kategoriseret som enten stødbar, ikke-stødbar (asystoli), ikke-stødbar (anden) og ubestemt.
• Ætiologi af hjertestop: Formodet ætiologi vil blive kategoriseret som enten reversibel (herunder en underkategorisering i 4H'er og 4T'er) og ikke-reversibel. Ydermere sigter efterforskerne efter at kategorisere den foregående hændelse ved at stratificere dette i enten; en medicinsk årsag, traumer, overdosis af lægemidler, drukning, asfyksi, sportsrelateret eller selvmord.
• Begivenhedssted: Dette vil blive klassificeret som enten; privat hjem, offentlige rum, udendørs natur eller andet.
• Observation af hændelsen: Anholdelser vil blive klassificeret som enten ubevidnede, forbipasserende vidne til eller EMS-vidne.
• Hjerte-lunge-redning (CPR): HLR vil omfatte påbegyndt tilskuer og EMS-behandling med HLR.
• Defibrillering og brug af automatiske eksterne defibrillatorer (AED'er): Defibrillering vil omfatte defibrillering af omkringstående og/eller EMS-personale, herunder brug af offentligt tilgængelige AED'er, der har analyseret rytmen uden at afgive stød.
• EMS-responstid: Dette vil inkludere tiden mellem en dispatcher modtager nødopkaldet og ankomsten af ​​det første EMS-personale.
• Hospitalsindlæggelse: Dette vil blive kategoriseret som enten; transporteret til hospitalet eller erklæret død af EMS-personale.
• Return of-spontaneous-circulation (ROSC): ROSC vil blive defineret som tilfælde, der opnår ROSC når som helst mellem anerkendelse af hændelsen og afslutning (defineret som enten hospitalsindlæggelse eller dødserklæring fra EMS-personale).
• Tilstand ved hospitalsindlæggelse: Efterforskerne vil definere sagstilstanden ved ankomst til hospitalet som enten; ROSC eller igangværende HLR.
• Overlevelse: Overlevelse vil blive defineret som ROSC på tidspunktet for hospitalsindlæggelse, yderligere vil efterforskerne inkludere rater for 30-dages overlevelse udledt med data fra det nationale patientregister.
• Luftvejsstyring: Efterforskerne sigter mod at beskrive de luftvejsmanøvrer, der udføres i hvert enkelt tilfælde ved at angive brugen af ​​nasopharyngeale luftveje, oropharyngeale luftveje, endo-tracheal intubation, supraglottiske luftveje og isoleret poseventil-maskeventilation.
• Brug af adrenalin: Dette vil inkludere en binær (ja/nej) variabel baseret på den potentielle administration af adrenalin i hvert enkelt tilfælde.

Analyse og præsentation af data:

Det primære formål med denne undersøgelse er at give en deskriptiv analyse af de reversible årsager (H'er og T'er) i en dansk landsdækkende setting af pædiatrisk OHCA. Det sekundære mål er at give opdaterede årlige incidens- og overlevelsesrater. Beskrivende statistik vil omfatte variablerne anført ovenfor med en angivelse af de absolutte tal med procenter og stratificeret i de specificerede aldersgrupper. Sammenlignende analyser, der adresserer aldersgruppeforskelle, vil blive udført ved hjælp af ikke-parametrisk statistik. Dataene vil være pseudo-anonymiserede alle analyser vil blive udført på et aggregeret landsdækkende niveau. Det primære resultat er ROSC ved hospitalsindlæggelse i forhold til reversible årsager og aldersgrupper. Det sekundære resultat er 30 dages overlevelse i forhold til reversible årsager. De endelige resultater vil blive sammenlignet med en kontrolgruppe af voksne OHCA med det formål at kvantificere forskelle i overlevelse, herunder påvirkende variabler.

Indledende studier:

Forud for denne undersøgelse igangsatte efterforskerne et pilotprojekt baseret på tilgængelige data (fra 2016-2019) fra hovedstadsregionen i det verificerede danske OHCA-register. Formålet var at undersøge gennemførligheden af ​​de foreslåede metoder. Efterforskerne identificerede 56 tilfælde og var i stand til at fratrække en formodet årsag i 73 % af tilfældene. Rimelige mængder af information var opnåelige ved udforskning af de præhospitale EMS-diagrammer. De øvrige danske regioner vil levere data med et lignende setup, og efterforskerne forventer derfor, at de formodede metoder er gennemførlige på landsdækkende niveau.

Perspektiv Den beskrivende del af denne undersøgelse vil give opdaterede realistiske tal om pædiatrisk OHCA fra en grundigt gennemgået database af høj kvalitet. Derudover vil en gennemgang af reversible årsager bidrage til en forståelse af omfanget af hjertestop, hvor fokus bør udvides til at involvere mere end hypoxi, herunder tilhørende overlevelsesrater.

Liste over forkortelser EMS: Emergency Medical Service OHCA: Uden for hospitalet hjertestop PALS: Pædiatrisk Advanced Life Support CPR: Hjerte-lunge genoplivning AED: Automatiseret ekstern defibrillering ROSC: Return of spontan circulation GDRP: General Data Protection Regulation