Fjern iskæmisk konditionering i aneurysmal SAH: en randomiseret, patient-bedømmer blindet, sham-kontrolleret undersøgelse. (RESCUE-SAH)

Aneurysmal subaraknoidal blødning (aSAH) er en af ​​de mest ødelæggende typer af slagtilfælde. Halvdelen af ​​patienterne dør under den akutte iktus, og de, der overlever, har en dårlig prognose, da 20-30 % er invalide eller til sidst dør af sygdommen. I den akutte fase efter aSAH er den mest ødelæggende komplikation genblødning, hvorimod forsinket cerebral iskæmi (DCI) i den sene fase er en anden frygtet komplikation, forbundet med høj morbiditet og mortalitet. Symptomer på DCI forekommer hos 30 % af patienterne, og 15-20 % af patienterne vil udvikle et invaliderende slagtilfælde på grund af DCI. DCI opstår typisk mellem dag 4 og 14 efter den første blødning. Årsagen til DCI er ikke fuldt ud forstået. Cerebrale vasospasmer (CVS) ses almindeligvis ved angiografi i de første 4-14 dage efter initial blødning og har været forbundet med sen indtræden af ​​symptomer på fokal iskæmi siden 60'erne. Moderne forskning tyder på, at patofysiologien er multifaktoriel, men CVS menes stadig at være en væsentlig bidragyder. Andre medvirkende faktorer menes at være mikrotrombose, mikrovaskulær spasmer, oxidativ stress, kortikalt spredte depolariseringer, celledød, nedbrydning af blod-hjerne-barriere, blandt andre. Behandling med nimodipin er standard-of-care og er den eneste farmakologiske intervention, der har vist sig at forbedre resultatet hos aSAH-patienter, selvom det ikke har nogen indvirkning på storkar-CVS[.

Behovet for at udvikle effektive metoder til forebyggelse eller behandling af DCI består, og en effektiv profylaktisk behandling kan have stor indflydelse på det generelle resultat af aSAH.

Iskæmisk konditionering er en potent aktivator af endogen beskyttelse mod iskæmisk skade. RIC kan anvendes som gentagen kortvarig iskæmi i et fjernt væv, der resulterer i beskyttelse mod efterfølgende langvarig iskæmisk skade i målorganet. Denne beskyttelse kan anvendes før eller under en langvarig iskæmisk hændelse som henholdsvis fjern iskæmisk prækonditionering (RIPreC) og perkonditionering (RIPerC).

RIC opnås sædvanligvis ved oppustning af en blodtryksmanchet for at fremkalde 5-minutters cyklusser af ekstremitetiskæmi, alternerende med 5 minutters reperfusion. RIC aktiverer adskillige beskyttelsesmekanismer gennem humorale og neurale veje og viser lovende i forbindelse med akut slagtilfælde.

Inflammation initieret af cerebral iskæmi kan bidrage til sekundær hjerneskade og er korreleret med dårligt resultat. Efter iskæmi er der en skadelig overskydende leukocytinfiltration i hjernens parenkym, og i eksperimentelle undersøgelser af aSAH er farmakologisk hæmning af cytokiner blevet forbundet med forbedret resultat. RIC har vist sig at reducere inflammation og nedregulere inflammatoriske markører. Derudover har RIC beskyttende virkning på cerebral endotelfunktion og inducerer vasodilatation, hvilket øger cerebral blodgennemstrømning (CBF).

Angiogenese, erythropoietin og nitrogenoxid (NO) foreslås at inducere neurobeskyttelse og stimulering af disse strategier ved at konditionering, herunder hæmning af inflammation, har potentialet til at spille en vigtig rolle i behandlingen af ​​patienter efter aSAH.

Effekten af ​​RIC på blod- og cerebrospinalvæske biomarkører er aldrig blevet undersøgt i forbindelse med aSAH.

Til dato er der ikke dokumenteret alvorlige bivirkninger i RIC. Proceduren er blevet anvendt hos adskillige kardiovaskulære iskæmiske patienter og hos patienter, der lider af iskæmisk slagtilfælde og hjerneblødning (ICH/SAH).

Et nyligt mindre randomiseret forsøg med RIPreC efter aSAH viste lovende resultater med hensyn til funktionelle resultater og forekomst af cerebral oxygendesaturering, ligeledes uden negative virkninger af RIC.

RIC er en ikke-farmakologisk og ikke-invasiv behandling uden mærkbart ubehag, der har neurobeskyttende potentiale verden over.

Aneurysmal SAH og efterfølgende DCI repræsenterer en unik klinisk mulighed for at teste RIC, da DCI typisk manifesterer sig inden for de første 14 dage efter ictus og ofte er en væsentlig bidragyder til neurologisk skade. Behandlingen er gennemførlig, sikker og forankret i veludforskede fysiologiske koncepter. Der er et klart videnskabeligt hul og mulighed for at udforske RIC i forbindelse med aSAH og DCI i større randomiserede forsøg.