Acondicionamiento isquémico remoto en la HSA aneurismática: un estudio aleatorizado, cegado por el evaluador del paciente y controlado de forma simulada. (RESCUE-SAH)

La hemorragia subaracnoidea por aneurisma (HSA) es uno de los tipos de accidente cerebrovascular más devastadores. La mitad de los pacientes mueren durante el ictus agudo, y los que sobreviven tienen un mal pronóstico, ya que entre el 20 y el 30% quedan discapacitados o eventualmente mueren a causa de la enfermedad. En la fase aguda después de la HSA, la complicación más devastadora es el resangrado, mientras que en la fase tardía, la isquemia cerebral retardada (ICD) es otra complicación temida, asociada con una alta morbilidad y mortalidad. Los síntomas de DCI ocurren en el 30% de los pacientes y entre el 15 y el 20% de los pacientes desarrollarán un accidente cerebrovascular incapacitante debido a la DCI. La DCI suele ocurrir entre los días 4 y 14 después del sangrado inicial. La causa de la DCI no se comprende completamente. Los vasoespasmos cerebrales (CVS) se observan comúnmente en la angiografía en los primeros 4 a 14 días después del sangrado inicial y se han relacionado con la aparición tardía de síntomas de isquemia focal desde los años 60. La investigación moderna sugiere que la fisiopatología es multifactorial, pero todavía se cree que el CVS contribuye de manera importante. Se cree que otros factores contribuyentes son la microtrombosis, el espasmo microvascular, el estrés oxidativo, las despolarizaciones que se extienden a la corteza cerebral, la muerte celular y la ruptura de la barrera hematoencefálica, entre otros. El tratamiento con nimodipino es el estándar de atención y es la única intervención farmacológica que ha demostrado mejorar el resultado en pacientes con HSA, aunque no tiene ningún impacto en el CVS de grandes vasos.

Persiste la necesidad de desarrollar métodos eficaces para la prevención o el tratamiento de la ICD, y un tratamiento profiláctico eficaz puede tener un gran impacto en el resultado general de la HSA.

El condicionamiento isquémico es un potente activador de la protección endógena contra la lesión isquémica. RIC se puede aplicar como isquemia repetida de corta duración en un tejido distante que da como resultado protección contra una lesión isquémica posterior de larga duración en el órgano diana. Esta protección se puede aplicar antes o durante un evento isquémico prolongado como precondicionamiento isquémico remoto (RIPreC) y percondicionamiento (RIPerC), respectivamente.

La RIC comúnmente se logra inflando un manguito de presión arterial para inducir ciclos de isquemia de la extremidad de 5 minutos que se alternan con 5 minutos de reperfusión. RIC activa varios mecanismos de protección, a través de vías humorales y neuronales, y se muestra prometedor en el contexto de un accidente cerebrovascular agudo.

La inflamación iniciada por isquemia cerebral puede contribuir a una lesión cerebral secundaria y se correlaciona con un mal pronóstico. Después de la isquemia hay un exceso de infiltración leucocitaria dañina en el parénquima cerebral, y en estudios experimentales sobre aSAH, la inhibición farmacológica de las citoquinas se ha asociado con mejores resultados. Se ha demostrado que RIC reduce la inflamación y regula negativamente los marcadores inflamatorios. Además, RIC tiene efectos protectores sobre la función endotelial cerebral e induce vasodilatación, aumentando el flujo sanguíneo cerebral (FSC).

Se sugiere que la angiogénesis, la eritropoyetina y el óxido nítrico (NO) induzcan la neuroprotección y la estimulación de estas estrategias mediante el condicionamiento, incluida la inhibición de la inflamación, tiene el potencial de desempeñar un papel importante en el tratamiento de pacientes después de aSAH.

El efecto de RIC sobre los biomarcadores de sangre y líquido cefalorraquídeo nunca se ha explorado en el contexto de aSAH.

Hasta la fecha, no se han documentado eventos adversos graves en RIC. El procedimiento se ha aplicado en numerosos pacientes con isquemia cardiovascular y en pacientes que padecen accidente cerebrovascular isquémico y hemorragia cerebral (HIC/HSA).

Unos ensayos aleatorios más pequeños recientes de RIPreC después de aSAH mostraron resultados prometedores con respecto a los resultados funcionales y la incidencia de desaturación de oxígeno cerebral, además sin efectos adversos de RIC.

RIC es un tratamiento no farmacológico, no invasivo y sin molestias notorias que tiene potencial neuroprotector a nivel mundial.

La HSA aneurismática y la DCI posterior representan una oportunidad clínica única para probar la RIC, ya que la DCI generalmente se manifiesta dentro de los primeros 14 días después del ictus y, a menudo, contribuye de manera significativa a la lesión neurológica. El tratamiento es factible, seguro y está basado en conceptos fisiológicos bien explorados. Existe una clara brecha científica y una oportunidad para explorar RIC en el contexto de aSAH e DCI en ensayos aleatorios más grandes.