Дистанционное ишемическое кондиционирование при аневризматическом САК: рандомизированное, слепое, контролируемое пациентами исследование. (RESCUE-SAH)

Аневризматическое субарахноидальное кровоизлияние (аСАК) является одним из наиболее разрушительных видов инсульта. Половина пациентов умирают во время острого приступа, а у тех, кто выживает, прогноз плохой, поскольку 20-30% становятся инвалидами или в конечном итоге умирают от болезни. В острой фазе после аСАК наиболее разрушительным осложнением является повторное кровотечение, тогда как в поздней фазе отсроченная церебральная ишемия (DCI) является еще одним опасным осложнением, связанным с высокой заболеваемостью и смертностью. Симптомы DCI возникают у 30% пациентов, а у 15-20% пациентов из-за DCI развивается инвалидизирующий инсульт. DCI обычно возникает между 4 и 14 днями после первоначального кровотечения. Причина DCI до конца не ясна. Церебральные вазоспазмы (ЦВС) обычно выявляются при ангиографии в первые 4–14 дней после первоначального кровотечения и связаны с поздним появлением симптомов фокальной ишемии, начиная с 60-х годов. Современные исследования показывают, что патофизиология является многофакторной, но считается, что сердечно-сосудистая система по-прежнему вносит основной вклад. Считается, что другими способствующими факторами являются микротромбоз, микрососудистый спазм, окислительный стресс, кортикально распространяющаяся деполяризация, гибель клеток, разрушение гематоэнцефалического барьера и другие. Лечение нимодипином является стандартом лечения и единственным фармакологическим вмешательством, которое, как было показано, улучшает исход у пациентов с аСАК, хотя оно не оказывает влияния на сердечно-сосудистые заболевания крупных сосудов.

Необходимость в разработке эффективных методов профилактики или лечения DCI сохраняется, а эффективное профилактическое лечение может оказать большое влияние на общий исход аСАК.

Ишемическое кондиционирование является мощным активатором эндогенной защиты от ишемического повреждения. РИК может применяться в качестве повторной кратковременной ишемии в отдаленной ткани, что приводит к защите от последующего длительного ишемического повреждения органа-мишени. Эту защиту можно применять до или во время длительного ишемического события в виде дистанционного ишемического прекондиционирования (RIPreC) и перкондиционирования (RIPerC) соответственно.

РИК обычно достигается путем раздувания манжеты для измерения артериального давления, чтобы вызвать 5-минутные циклы ишемии конечностей, чередующиеся с 5-минутной реперфузией. RIC активирует несколько защитных механизмов через гуморальные и нервные пути и показывает многообещающие результаты при остром инсульте.

Воспаление, вызванное церебральной ишемией, может способствовать вторичному повреждению головного мозга и коррелирует с плохим исходом. После ишемии происходит вредная избыточная инфильтрация лейкоцитов в паренхиме головного мозга, а в экспериментальных исследованиях аСАК фармакологическое ингибирование цитокинов было связано с улучшением исхода. Было продемонстрировано, что RIC уменьшает воспаление и подавляет маркеры воспаления. Кроме того, RIC оказывает защитное действие на функцию эндотелия головного мозга и вызывает расширение сосудов, увеличивая мозговой кровоток (CBF).

Предполагается, что ангиогенез, эритропоэтин и оксид азота (NO) вызывают нейропротекцию, а стимуляция этих стратегий путем кондиционирования, включая ингибирование воспаления, может сыграть важную роль в лечении пациентов после аСАК.

Влияние RIC на биомаркеры крови и спинномозговой жидкости никогда не изучалось при аСАК.

На сегодняшний день при применении RIC не зарегистрировано никаких серьезных нежелательных явлений. Процедура применялась у многочисленных пациентов с сердечно-сосудистой ишемией, а также у пациентов, страдающих ишемическим инсультом и кровоизлиянием в мозг (ВМК/САК).

Недавние небольшие рандомизированные исследования RIPreC после аСАК показали многообещающие результаты в отношении функциональных исходов и частоты церебральной десатурации кислорода, а также без побочных эффектов RIC.

РИК — это нефармакологический и неинвазивный метод лечения, не вызывающий заметного дискомфорта и обладающий нейропротекторным потенциалом во всем мире.

Аневризматическое САК и последующее DCI представляют собой уникальную клиническую возможность проверить RIC, поскольку DCI обычно проявляется в течение первых 14 дней после иктуса и часто вносит значительный вклад в неврологическое повреждение. Лечение осуществимо, безопасно и основано на хорошо изученных физиологических концепциях. Существует явный научный пробел и возможность изучить RIC в условиях аСАК и DCI в более крупных рандомизированных исследованиях.