Condicionamento isquêmico remoto na HSA aneurismática: um estudo randomizado, cego pelo avaliador do paciente e controlado por simulação. (RESCUE-SAH)

A hemorragia subaracnóidea aneurismática (aSAH) é um dos tipos de acidente vascular cerebral mais devastadores. Metade dos pacientes morre durante o ictus agudo, e aqueles que sobrevivem têm um prognóstico ruim, pois 20-30% ficam incapacitados ou eventualmente morrem da doença. Na fase aguda após HSAa, a complicação mais devastadora é o ressangramento, enquanto na fase tardia, a isquemia cerebral tardia (ICD) é outra complicação temida, associada a alta morbidade e mortalidade. Os sintomas de DCI ocorrem em 30% dos pacientes e 15-20% dos pacientes desenvolverão um acidente vascular cerebral incapacitante devido a DCI. A DCI normalmente ocorre entre os dias 4 e 14 após o sangramento inicial. A causa da DCI não é totalmente compreendida. Vasoespasmos cerebrais (CVS) são comumente observados na angiografia nos primeiros 4-14 dias após o sangramento inicial e têm sido associados ao início tardio de sintomas de isquemia focal desde a década de 60. A pesquisa moderna sugere que a fisiopatologia é multifatorial, mas o CVS ainda é considerado um dos principais contribuintes. Acredita-se que outros fatores contribuintes sejam microtrombose, espasmo microvascular, estresse oxidativo, despolarizações corticalmente disseminadas, morte celular, quebra da barreira hematoencefálica, entre outros. O tratamento com nimodipina é padrão e é a única intervenção farmacológica que demonstrou melhorar o resultado em pacientes com HSA, embora não tenha impacto no SVC de grandes vasos[.

A necessidade de desenvolvimento de métodos eficazes para prevenção ou tratamento da DD persiste, e um tratamento profilático eficaz pode ter um grande impacto no resultado geral da HSAa.

O condicionamento isquêmico é um potente ativador da proteção endógena contra lesão isquêmica. O RIC pode ser aplicado como isquemia repetida de curta duração em um tecido distante que resulta em proteção contra lesão isquêmica subsequente de longa duração no órgão-alvo. Esta proteção pode ser aplicada antes ou durante um evento isquêmico prolongado como pré-condicionamento isquêmico remoto (RIPreC) e percondicionamento (RIPerC), respectivamente.

A RIC é comumente alcançada pela insuflação de um manguito de pressão arterial para induzir ciclos de 5 minutos de isquemia do membro, alternando com 5 minutos de reperfusão. O RIC ativa vários mecanismos de proteção, através de vias humorais e neurais, e mostra-se promissor no cenário de AVC agudo.

A inflamação iniciada por isquemia cerebral pode contribuir para lesão cerebral secundária e está correlacionada com resultados desfavoráveis. Após a isquemia, há uma infiltração excessiva prejudicial de leucócitos no parênquima cerebral e, em estudos experimentais sobre HSA, a inibição farmacológica de citocinas tem sido associada a melhores resultados. Foi demonstrado que o RIC reduz a inflamação e regula negativamente os marcadores inflamatórios. Além disso, o RIC tem efeitos protetores sobre a função endotelial cerebral e induz vasodilatação, aumentando o fluxo sanguíneo cerebral (FSC).

Sugere-se que a angiogênese, a eritropoietina e o óxido nítrico (NO) induzam a neuroproteção e a estimulação dessas estratégias pelo condicionamento, incluindo a inibição da inflamação, tem o potencial de desempenhar um papel importante no tratamento de pacientes após HSAa.

O efeito do RIC nos biomarcadores do sangue e do líquido cefalorraquidiano nunca foi explorado no contexto da HASa.

Até o momento, nenhum evento adverso grave foi documentado no RIC. O procedimento tem sido aplicado em numerosos pacientes isquêmicos cardiovasculares e em pacientes que sofrem de acidente vascular cerebral isquêmico e hemorragia cerebral (HIC/HAS).

Um recente ensaio randomizado menor de RIPreC após HSA mostrou resultados promissores em relação aos resultados funcionais e à incidência de dessaturação de oxigênio cerebral, também sem efeitos adversos do RIC.

O RIC é um tratamento não farmacológico e não invasivo, sem desconforto perceptível e com potencial neuroprotetor em todo o mundo.

A HSA aneurismática e a DCI subsequente representam uma oportunidade clínica única para testar o RIC, uma vez que a DCI normalmente se manifesta nos primeiros 14 dias após o ictus e é frequentemente um contribuinte significativo para a lesão neurológica. O tratamento é viável, seguro e enraizado em conceitos fisiológicos bem explorados. Há uma clara lacuna científica e uma oportunidade para explorar o RIC no contexto de HAS e DCI em ensaios randomizados maiores.