Zdalne kondycjonowanie niedokrwienne w tętniakowym SAH: randomizowane, zaślepione badanie oceniające pacjenta, kontrolowane pozornie. (RESCUE-SAH)

Tętniakowy krwotok podpajęczynówkowy (aSAH) jest jednym z najbardziej wyniszczających rodzajów udaru. Połowa pacjentów umiera w czasie ostrego udaru, a rokowania w przypadku tych, którzy przeżyją, są złe, ponieważ 20–30% jest niepełnosprawnych lub ostatecznie umiera z powodu choroby. W ostrej fazie po aSAH najbardziej wyniszczającym powikłaniem jest ponowne krwawienie, podczas gdy w fazie późnej opóźnione niedokrwienie mózgu (DCI) jest kolejnym budzącym strach powikłaniem, związanym z dużą zachorowalnością i śmiertelnością. Objawy DCI występują u 30% pacjentów, a u 15–20% pacjentów z powodu DCI rozwinie się udar powodujący niepełnosprawność. DCI zwykle występuje pomiędzy 4 a 14 dniem po początkowym krwawieniu. Przyczyna DCI nie jest w pełni poznana. Skurcze naczyń mózgowych (CVS) są często obserwowane w angiografii w ciągu pierwszych 4–14 dni po początkowym krwawieniu i od lat 60. XX wieku są powiązane z późnym pojawieniem się objawów ogniskowego niedokrwienia. Współczesne badania sugerują, że patofizjologia jest wieloczynnikowa, ale nadal uważa się, że CVS odgrywa główną rolę. Uważa się, że innymi czynnikami przyczyniającymi się do tego stanu są między innymi mikrozakrzepica, skurcz mikronaczyń, stres oksydacyjny, depolaryzacje rozprzestrzeniające się w korze, śmierć komórek, uszkodzenie bariery krew-mózg. Leczenie nimodypiną stanowi standard leczenia i jest jedyną interwencją farmakologiczną, która, jak wykazano, poprawia rokowanie u pacjentów z aSAH, chociaż nie ma wpływu na CVS dużych naczyń.

Utrzymuje się potrzeba opracowania skutecznych metod zapobiegania lub leczenia DCI, a skuteczne leczenie profilaktyczne może mieć duży wpływ na ogólne wyniki leczenia aSAH.

Kondycjonowanie niedokrwienne jest silnym aktywatorem endogennej ochrony przed urazami niedokrwiennymi. RIC można zastosować w przypadku powtarzającego się krótkotrwałego niedokrwienia odległej tkanki, co daje ochronę przed późniejszym długotrwałym uszkodzeniem niedokrwiennym narządu docelowego. Ochronę tę można zastosować przed lub w trakcie długotrwałego zdarzenia niedokrwiennego, odpowiednio jako zdalne kondycjonowanie niedokrwienne (RIPreC) i kondycjonowanie perkondycjonujące (RIPerC).

RIC zwykle osiąga się poprzez nadmuchanie mankietu do pomiaru ciśnienia krwi w celu wywołania 5-minutowych cykli niedokrwienia kończyn na przemian z 5-minutową reperfuzją. RIC aktywuje kilka mechanizmów ochronnych poprzez szlaki humoralne i nerwowe i jest obiecujący w leczeniu ostrego udaru.

Zapalenie inicjowane niedokrwieniem mózgu może przyczyniać się do wtórnego uszkodzenia mózgu i jest skorelowane ze złym rokowaniem. W następstwie niedokrwienia dochodzi do szkodliwego nadmiernego nacieku leukocytów w miąższu mózgu, a w badaniach eksperymentalnych nad aSAH powiązano farmakologiczne hamowanie cytokin z poprawą wyników. Wykazano, że RIC zmniejsza stan zapalny i reguluje poziom markerów stanu zapalnego. Ponadto RIC ma działanie ochronne na funkcję śródbłonka mózgu i powoduje rozszerzenie naczyń, zwiększając mózgowy przepływ krwi (CBF).

Sugeruje się, że angiogeneza, erytropoetyna i tlenek azotu (NO) indukują neuroprotekcję, a stymulacja tych strategii poprzez kondycjonowanie, w tym hamowanie stanu zapalnego, może potencjalnie odegrać ważną rolę w leczeniu pacjentów po aSAH.

Nigdy nie badano wpływu RIC na biomarkery krwi i płynu mózgowo-rdzeniowego w przebiegu aSAH.

Do chwili obecnej w RIC nie udokumentowano żadnych poważnych zdarzeń niepożądanych. Zabieg znalazł zastosowanie u wielu pacjentów z niedokrwieniem układu sercowo-naczyniowego oraz u pacjentów po udarze niedokrwiennym i krwotoku mózgowym (ICH/SAH).

Niedawne mniejsze randomizowane badania RIPreC po aSAH wykazały obiecujące wyniki w odniesieniu do wyników funkcjonalnych i częstości występowania desaturacji tlenu w mózgu, również bez działań niepożądanych RIC.

RIC to niefarmakologiczna i nieinwazyjna metoda leczenia niepowodująca zauważalnego dyskomfortu, która ma potencjał neuroprotekcyjny na całym świecie.

Tętniakowy SAH i następujący po nim DCI stanowią wyjątkową kliniczną okazję do zbadania RIC, ponieważ DCI zwykle objawia się w ciągu pierwszych 14 dni po żółtaczce i często w znaczący sposób przyczynia się do uszkodzenia neurologicznego. Leczenie jest wykonalne, bezpieczne i zakorzenione w dobrze poznanych koncepcjach fizjologicznych. Istnieje wyraźna luka naukowa i możliwość zbadania RIC w leczeniu aSAH i DCI w większych badaniach z randomizacją.