Vzdálená ischemická kondice u aneuryzmatického SAH: Randomizovaná, pacientem zaslepená, falešně kontrolovaná studie. (RESCUE-SAH)

Aneuryzmatické subarachnoidální krvácení (aSAH) je jedním z nejničivějších typů mrtvice. Polovina pacientů zemře během akutního iktu a ti, kteří přežijí, mají špatnou prognózu, protože 20–30 % je postižených nebo na tuto nemoc nakonec zemřou. V akutní fázi po aSAH je nejničivější komplikací opětovné krvácení, zatímco v pozdní fázi je další obávanou komplikací opožděná cerebrální ischemie (DCI) spojená s vysokou morbiditou a mortalitou. Příznaky DCI se vyskytují u 30 % pacientů au 15–20 % pacientů se v důsledku DCI vyvine invalidizující mozková příhoda. K DCI obvykle dochází mezi 4. a 14. dnem po počátečním krvácení. Příčina DCI není zcela objasněna. Cerebrální vazospazmy (CVS) jsou běžně pozorovány na angiografii v prvních 4-14 dnech po počátečním krvácení a jsou spojovány s pozdním nástupem příznaků fokální ischémie od 60. let. Moderní výzkum naznačuje, že patofyziologie je multifaktoriální, ale CVS se stále považuje za hlavního přispěvatele. Předpokládá se, že dalšími přispívajícími faktory jsou mimo jiné mikrotrombóza, mikrovaskulární křeče, oxidační stres, kortikálně se šířící depolarizace, buněčná smrt, rozpad hematoencefalické bariéry. Léčba nimodipinem je standardní léčbou a je jedinou farmakologickou intervencí, která prokazatelně zlepšuje výsledky u pacientů s aSAH, ačkoli nemá žádný dopad na CVS velkých cév[.

Přetrvává potřeba vyvinout účinné metody prevence nebo léčby DCI a účinná profylaktická léčba může mít velký dopad na celkový výsledek aSAH.

Ischemické kondicionování je silným aktivátorem endogenní ochrany proti ischemickému poškození. RIC lze aplikovat jako opakovanou krátkodobou ischemii ve vzdálené tkáni, která vede k ochraně před následným dlouhotrvajícím ischemickým poškozením v cílovém orgánu. Tato ochrana může být aplikována před nebo během prodloužené ischemické příhody jako vzdálené ischemické preconditioning (RIPreC) a perconditioning (RIPerC), v daném pořadí.

RIC se běžně dosahuje nafouknutím manžety krevního tlaku, aby se vyvolaly 5minutové cykly ischemie končetiny střídající se s 5minutovou reperfuzí. RIC aktivuje několik ochranných mechanismů prostřednictvím humorálních a nervových drah a ukazuje se slibně v situaci akutní mrtvice.

Zánět iniciovaný cerebrální ischemií může přispět k sekundárnímu poranění mozku a koreluje se špatným výsledkem. Po ischemii dochází ke škodlivé nadměrné infiltraci leukocytů v mozkovém parenchymu a v experimentálních studiích aSAH byla farmakologická inhibice cytokinů spojena se zlepšeným výsledkem. Bylo prokázáno, že RIC snižuje zánět a snižuje zánětlivé markery. Kromě toho má RIC ochranné účinky na mozkovou endoteliální funkci a indukuje vazodilataci, čímž zvyšuje průtok krve mozkem (CBF).

Předpokládá se, že angiogeneze, erytropoetin a oxid dusnatý (NO) indukují neuroprotekci a stimulaci těchto strategií pomocí kondicionování včetně inhibice zánětu, které mají potenciál hrát důležitou roli v léčbě pacientů po aSAH.

Účinek RIC na biomarkery krve a mozkomíšního moku nebyl v rámci aSAH nikdy prozkoumán.

Dosud nebyly v RIC zdokumentovány žádné závažné nežádoucí účinky. Postup byl aplikován u řady pacientů s kardiovaskulární ischemií au pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou a mozkovým krvácením (ICH/SAH).

Nedávné menší randomizované studie RIPreC po aSAH ukázaly slibné výsledky s ohledem na funkční výsledky a výskyt mozkové desaturace kyslíkem, rovněž bez nežádoucích účinků RIC.

RIC je nefarmakologická a neinvazivní léčba bez znatelného nepohodlí, která má celosvětově neuroprotektivní potenciál.

Aneuryzmatická SAH a následná DCI představují jedinečnou klinickou příležitost k testování RIC, protože DCI se typicky projevuje během prvních 14 dnů po iktusu a často významně přispívá k neurologickému poškození. Léčba je proveditelná, bezpečná a má kořeny v dobře prozkoumaných fyziologických konceptech. Existuje jasná vědecká mezera a příležitost prozkoumat RIC v prostředí aSAH a DCI ve větších randomizovaných studiích.