Etäiskeeminen kuntouttaminen aneurysmaalisessa SAH:ssa: satunnaistettu, potilaan arvioijan sokkoutettu, valekontrolloitu tutkimus. (RESCUE-SAH)

Aneurysmaalinen subarachnoidaalinen verenvuoto (aSAH) on yksi tuhoisimmista aivohalvaustyypeistä. Puolet potilaista kuolee akuutin iktuksen aikana, ja eloonjääneiden ennuste on huono, sillä 20-30 % on vammautunut tai lopulta kuolee sairauteen. ASAH:n jälkeisessä akuutissa vaiheessa tuhoisin komplikaatio on verenvuoto, kun taas myöhäisessä vaiheessa viivästynyt aivoiskemia (DCI) on toinen pelätty komplikaatio, joka liittyy korkeaan sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen. DCI:n oireita esiintyy 30 %:lla potilaista ja 15–20 %:lle potilaista kehittyy DCI:n aiheuttama vammauttava aivohalvaus. DCI esiintyy tyypillisesti päivän 4 ja 14 välillä ensimmäisen verenvuodon jälkeen. DCI:n syytä ei täysin ymmärretä. Aivovasospasmeja (CVS) nähdään yleisesti angiografiassa ensimmäisten 4–14 päivän aikana ensimmäisen verenvuodon jälkeen, ja ne on yhdistetty fokaalisen iskemian oireiden myöhäiseen ilmaantuvuuteen 60-luvulta lähtien. Nykyajan tutkimukset viittaavat siihen, että patofysiologia on monitekijäinen, mutta CVS:n uskotaan edelleen olevan merkittävä tekijä. Muita vaikuttavia tekijöitä uskotaan olevan mm. mikrotromboosi, mikrovaskulaarinen kouristukset, oksidatiivinen stressi, aivokuoreen leviävät depolarisaatiot, solukuolema, veri-aivoesteen hajoaminen. Nimodipiinihoito on tavanomaista hoitoa, ja se on ainoa farmakologinen toimenpide, jonka on osoitettu parantavan tuloksia aSAH-potilailla, vaikka sillä ei olekaan vaikutusta suurten verisuonten CVS:ään[.

Tarve kehittää tehokkaita menetelmiä DCI:n ehkäisyyn tai hoitoon jatkuu, ja tehokkaalla profylaktisella hoidolla voi olla suuri vaikutus aSAH:n yleiseen lopputulokseen.

Iskeeminen kuntoutus on tehokas endogeenisen suojan aktivaattori iskeemistä vauriota vastaan. RIC:tä voidaan käyttää toistuvana lyhytkestoisena iskemiana kaukaisessa kudoksessa, mikä johtaa suojan myöhempää pitkäaikaista iskeemistä vauriota vastaan ​​kohde-elimessä. Tätä suojausta voidaan soveltaa ennen pitkittyneen iskeemisen tapahtuman tai sen aikana etäiskeemisenä esikäsittelynä (RIPreC) ja perconditionointina (RIPerC).

RIC saavutetaan yleensä täyttämällä verenpainemansetti 5 minuutin raajan iskemian jaksojen aikaansaamiseksi, jotka vuorottelevat 5 minuutin reperfuusion kanssa. RIC aktivoi useita suojamekanismeja humoraalisten ja hermostoreittien kautta ja näyttää lupaavalta akuutin aivohalvauksen yhteydessä.

Aivoiskemian käynnistämä tulehdus voi edistää sekundaarista aivovauriota ja korreloi huonoon lopputulokseen. Iskemian jälkeen aivojen parenkyymassa on haitallista ylimääräistä leukosyyttien infiltraatiota, ja kokeellisissa aSAH-tutkimuksissa sytokiinien farmakologinen esto on yhdistetty parantuneeseen lopputulokseen. RIC:n on osoitettu vähentävän tulehdusta ja säätelevän tulehdusmarkkereita. Lisäksi RIC:llä on suojaavia vaikutuksia aivojen endoteelin toimintaan ja se indusoi vasodilataatiota, mikä lisää aivojen verenkiertoa (CBF).

Angiogeneesin, erytropoietiinin ja typpioksidin (NO) ehdotetaan indusoivan neuroprotektiota ja näiden strategioiden stimulaatiota ehdoinnilla, mukaan lukien tulehduksen esto, voi olla tärkeä osa potilaiden hoidossa aSAH:n jälkeen.

RIC:n vaikutusta veren ja aivo-selkäydinnesteen biomarkkereihin ei ole koskaan tutkittu aSAH:n yhteydessä.

Tähän mennessä RIC:ssä ei ole dokumentoitu vakavia haittatapahtumia. Toimenpidettä on sovellettu lukuisilla kardiovaskulaarisilla iskeemisillä potilailla sekä potilailla, jotka kärsivät iskeemisestä aivohalvauksesta ja aivoverenvuodosta (ICH/SAH).

Äskettäiset pienemmät satunnaistetut RIPreC-tutkimukset aSAH:n jälkeen osoittivat lupaavia tuloksia toiminnallisten tulosten ja aivojen happidesaturaatioiden esiintyvyyden suhteen, samoin ilman RIC:n haittavaikutuksia.

RIC on ei-farmakologinen ja ei-invasiivinen hoito ilman huomattavaa epämukavuutta ja jolla on hermoja suojaava potentiaali maailmanlaajuisesti.

Aneurysmaalinen SAH ja myöhempi DCI ovat ainutlaatuinen kliininen tilaisuus testata RIC:tä, koska DCI ilmenee tyypillisesti ensimmäisten 14 päivän aikana iktuksen jälkeen ja on usein merkittävä neurologisen vaurion tekijä. Hoito on toteutettavissa, turvallinen ja juurtunut hyvin tutkittuihin fysiologisiin käsitteisiin. ASAH:n ja DCI:n asettamissa suuremmissa satunnaistetuissa kokeissa on selvä tieteellinen aukko ja mahdollisuus tutkia RIC:tä.