Fernischämische Konditionierung bei aneurysmatischer SAB: eine randomisierte, vom Patientenprüfer verblindete, scheinkontrollierte Studie. (RESCUE-SAH)

Die aneurysmatische Subarachnoidalblutung (aSAH) ist eine der verheerendsten Arten von Schlaganfällen. Die Hälfte der Patienten stirbt während des akuten Iktus, und diejenigen, die überleben, haben eine schlechte Prognose, da 20–30 % eine Behinderung erleiden oder schließlich an der Krankheit sterben. In der akuten Phase nach aSAH ist die verheerendste Komplikation eine Nachblutung, wohingegen in der Spätphase die verzögerte zerebrale Ischämie (DCI) eine weitere gefürchtete Komplikation ist, die mit hoher Morbidität und Mortalität verbunden ist. DCI-Symptome treten bei 30 % der Patienten auf und 15–20 % der Patienten entwickeln aufgrund von DCI einen behindernden Schlaganfall. DCI tritt typischerweise zwischen dem 4. und 14. Tag nach der ersten Blutung auf. Die Ursache von DCI ist nicht vollständig geklärt. Zerebrale Vasospasmen (CVS) treten in der Angiographie häufig in den ersten 4 bis 14 Tagen nach der ersten Blutung auf und werden seit den 60er Jahren mit dem späten Auftreten von Symptomen einer fokalen Ischämie in Verbindung gebracht. Moderne Forschungsergebnisse deuten darauf hin, dass die Pathophysiologie multifaktoriell ist, CVS wird jedoch immer noch als Hauptverursacher angesehen. Als weitere Faktoren gelten unter anderem Mikrothrombose, mikrovaskulärer Spasmus, oxidativer Stress, sich kortikal ausbreitende Depolarisationen, Zelltod und der Zusammenbruch der Blut-Hirn-Schranke. Die Behandlung mit Nimodipin gehört zum Standard der Behandlung und ist die einzige pharmakologische Intervention, die nachweislich das Ergebnis bei aSAH-Patienten verbessert, obwohl sie keinen Einfluss auf das CVS großer Gefäße hat[.

Der Bedarf an der Entwicklung wirksamer Methoden zur Prävention oder Behandlung von DCI besteht weiterhin, und eine wirksame prophylaktische Behandlung kann einen großen Einfluss auf das allgemeine Ergebnis von aSAH haben.

Die ischämische Konditionierung ist ein wirksamer Aktivator des endogenen Schutzes vor ischämischen Verletzungen. RIC kann als wiederholte kurzzeitige Ischämie in einem entfernten Gewebe angewendet werden, was zu einem Schutz vor einer nachfolgenden lang anhaltenden ischämischen Schädigung im Zielorgan führt. Dieser Schutz kann vor oder während eines längeren ischämischen Ereignisses als remote ischämische Vorkonditionierung (RIPreC) bzw. Perkonditionierung (RIPerC) angewendet werden.

RIC wird üblicherweise durch Aufblasen einer Blutdruckmanschette erreicht, um 5-Minuten-Zyklen einer Extremitätenischämie im Wechsel mit einer 5-Minuten-Reperfusion zu induzieren. RIC aktiviert mehrere Schutzmechanismen über humorale und neuronale Bahnen und ist bei akutem Schlaganfall vielversprechend.

Eine durch zerebrale Ischämie ausgelöste Entzündung kann zu einer sekundären Hirnschädigung beitragen und ist mit einem schlechten Ergebnis verbunden. Nach einer Ischämie kommt es zu einer schädlichen übermäßigen Leukozyteninfiltration im Hirnparenchym, und in experimentellen Studien zu aSAH wurde die pharmakologische Hemmung von Zytokinen mit einem verbesserten Ergebnis in Verbindung gebracht. Es wurde gezeigt, dass RIC Entzündungen reduziert und Entzündungsmarker herunterreguliert. Darüber hinaus hat RIC eine schützende Wirkung auf die Endothelfunktion des Gehirns und induziert eine Vasodilatation, wodurch der zerebrale Blutfluss (CBF) erhöht wird.

Es wird vermutet, dass Angiogenese, Erythropoietin und Stickstoffmonoxid (NO) die Neuroprotektion induzieren. Die Stimulierung dieser Strategien durch Konditionierung, einschließlich Entzündungshemmung, könnte möglicherweise eine wichtige Rolle bei der Behandlung von Patienten nach aSAH spielen.

Die Wirkung von RIC auf Blut- und Liquor-Biomarker wurde im Zusammenhang mit aSAH noch nie untersucht.

Bisher wurden im RIC keine schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse dokumentiert. Das Verfahren wurde bei zahlreichen Patienten mit kardiovaskulärer Ischämie sowie bei Patienten mit ischämischem Schlaganfall und Hirnblutung (ICH/SAH) angewendet.

Eine kürzlich durchgeführte kleinere randomisierte Studie zu RIPreC nach aSAH zeigte vielversprechende Ergebnisse im Hinblick auf funktionelle Ergebnisse und das Auftreten einer Sauerstoffentsättigung im Gehirn, ebenfalls ohne nachteilige Auswirkungen von RIC.

RIC ist eine nicht-pharmakologische und nicht-invasive Behandlung ohne spürbare Beschwerden, die weltweit ein neuroprotektives Potenzial hat.

Aneurysmatische SAB und nachfolgende DCI stellen eine einzigartige klinische Gelegenheit zum Testen von RIC dar, da sich DCI typischerweise innerhalb der ersten 14 Tage nach dem Iktus manifestiert und häufig eine wesentliche Ursache für neurologische Verletzungen darstellt. Die Behandlung ist machbar, sicher und basiert auf gut erforschten physiologischen Konzepten. Es besteht eine klare wissenschaftliche Lücke und die Möglichkeit, RIC im Rahmen von aSAH und DCI in größeren randomisierten Studien zu untersuchen.