Kombiniertes Vasopressin, Methylprednisolon und Epinephrin für den Herzstillstand im Krankenhaus

Ein Herzstillstand im Krankenhaus stellt immer noch ein wichtiges klinisches Problem dar, wobei das Überleben bis zur Entlassung zwischen 0 und 42 % liegt (am häufigsten = 15 bis 20 %). Die Überlebensrate nach beobachtetem, pulslosem Kammerflimmern/Tachykardie (VF/VT), die auf einen oder zwei Gleichstrom-Gegenschock(s) anspricht, kann 30 % übersteigen. Allerdings kann das Überleben nach Asystolie im Krankenhaus, pulsloser elektrischer Aktivität oder refraktärem VF/VT (definiert als nicht auf zwei Gegenschocks ansprechend) wesentlich niedriger sein (< 5-10 %). Da bei Nichtüberlebenden sowohl endogenes Vasopressin als auch Adrenocorticotrophin im Vergleich zu Überlebenden reduziert sind, stellten wir die Hypothese auf, dass die Zugabe von exogenem Vasopressin und Steroiden zum Standard-CPR-Protokoll die Raten sowohl der Rückkehr des spontanen Kreislaufs (ROSC) als auch des Überlebens nach dem Arrest erhöhen kann . Die mechanistische Grundlage dieser Hypothese umfasst die gleichzeitige Aktivierung von adrenergen und Vasopressin-Rezeptoren in Verbindung mit einer potenziellen Steroid-vermittelten Verstärkung der vaskulären Reaktivität auf Epinephrin.

Erwachsene stationäre Patienten mit Herzstillstand, die nicht auf zwei Gleichstrom-Gegenschocks (falls zutreffend) oder Asystolie oder pulslose elektrische Aktivität ansprechen, werden randomisiert entweder Arginin-Vasopressin (Pitressin, 20 I.E./HLW-Zyklus für die ersten 5 HLW-Zyklen ohne Kammerflimmern) erhalten /VT und vom zweiten bis sechsten CPR-Zyklus bei VF/VT) plus Epinephrin (1 mg/CPR-Zyklus) plus Methylprednisolon (Einzeldosis = 40 mg während des ersten und zweiten CPR-Zyklus bei Nicht-VF/VT und VF /VT) oder Kochsalzlösung-Placebo plus Epinephrin (1 mg/HLW-Zyklus) plus Kochsalzlösung-Placebo während der ersten 5 oder zweiten bis sechsten HLW-Zyklen. Eine weitere CPR-Vasopressor-Behandlung umfasst Epinephrin (1 mg/CPR-Zyklus) für beide Gruppen. Abgesehen von der anfänglichen, kombinierten Arzneimittelverabreichung in der Studiengruppe wird die HLW in voller Übereinstimmung mit den Richtlinien des European Resuscitation Council von 2005 durchgeführt. Nach ROSC und bei Vorliegen eines postreanimationsbedingten Schocks (definiert als Unfähigkeit, den mittleren arteriellen Druck > 70 mm Hg aufrechtzuerhalten, ohne exogene Katecholamine mit Infusionsraten zu verwenden, die eine vasopressorische und/oder inotrope Aktivität verleihen), erhalten die Patienten der Studiengruppe eine Belastungsdosis Hydrocortison (300 mg/Tag für maximal 7 Tage und dann allmähliches Ausschleichen), wohingegen die Kontrollgruppe ein Placebo mit Kochsalzlösung erhält. Nach ROSC können Patienten der Kontrollgruppe eine Behandlung mit Stressdosis-Steroiden erhalten, wenn diese vom behandelnden Arzt bei Indikationen wie septischem Schock oder bekannter Nebennierenrindeninsuffizienz verordnet wurden. Dies gilt auch für Studiengruppenpatienten während der Nachbeobachtungszeit. Jede Steroidverordnung durch behandelnde Ärzte hebt alle begleitenden Untersuchungseingriffe bezüglich der Steroidsupplementierung auf.

Die an der CPR-Medikamentenverabreichung beteiligten Forscher sind gegenüber der Verwendung (oder Nichtverwendung) von Vasopressin und Methylprednisolon verblindet und koordinieren die CPR-Verfahren nicht. Für die Studiengruppe wird die Steroidbehandlung vom Direktor der Apotheke des Evaggelismos-Krankenhauses festgelegt, der auch die computergestützte Patienten-Randomisierung und -Kodierung durchführt und die Vorbereitung der Studienmedikamente für die HLW überwacht.

Die Patientennachsorge und Datenaufzeichnung wird von vier Mitarbeitern durchgeführt, die nichts von den HLW-Eingriffen wissen. Die tägliche Nachsorge bis Tag 28 nach der Verhaftung umfasst physiologische Variablen, Medikation und andere Behandlungsinterventionen, Ergebnisse von Labor- und diagnostischen Studien (einschließlich Seruminterleukinen) und die Bestimmung des Sequential Organ Dysfunction Assessment (SOFA)-Scores. Zu den physiologischen Variablen gehören Hämodynamik (arterieller und zentralvenöser Druck und Herzfrequenz), Gasaustausch und Atmungsmechanik, Körpertemperatur, Harnausscheidung und Flüssigkeitshaushalt. Der neurologische Status des Patienten wird mit dem Glasgow Coma Score bewertet. Nach erfolgreicher Entwöhnung von der maschinellen Beatmung wird die zerebrale Leistungsfähigkeit mit der zerebralen Leistungsskala erfasst. Zusätzliche Follow-up-Daten umfassen Krankenhaus/Intensivstation (ICU)-bezogene Morbidität, Dauer des Intensiv-/Krankenhausaufenthalts und zerebrale Leistungsfähigkeit/Restbehinderungen bei der Entlassung aus dem Krankenhaus.

Primäre Endpunkte sind ROSC für ≥ 15 min und Überleben bis zur Entlassung nach Hause oder in eine Rehabilitationseinrichtung. Zu den sekundären Endpunkten gehören der arterielle Druck während der HLW und 15–20 Minuten nach der ROSC, die Intensität der systemischen Entzündungsreaktion nach dem Herzstillstand, die Anzahl der Tage ohne Organversagen während der Nachsorge sowie der neurologische Status und die zerebrale Leistungsfähigkeit während der Nachsorge auf und bei der Entlassung aus dem Krankenhaus.

Bei Patienten, die mehr als 28 Tage nach dem Auftreten des Herzstillstands überlebten, war es letztendlich möglich, bis 60 Tage nach der Randomisierung vollständige Daten zu organversagensfreien Tagen und Medikation zu sammeln. Folglich ermöglichte die Analyse der Daten im April und Mai 2007 tatsächlich die Berechnung der Tage ohne Organversagen, den Vergleich der Dauer der Einnahme verschiedener Medikamente zwischen den beiden Gruppen und die Konstruktion von Überlebenskurven und das Verhalten von Kaplan -Meier-Analyse und Cox-Regressionsanalyse bis Tag 60 nach der Randomisierung.

Wie in früheren Herzstillstandsstudien wurde auf das Erfordernis einer Einverständniserklärung vor der Verabreichung der Arzneimittelkombination während der HLW verzichtet. Tatsächlich wurde eine Einwilligung nach Aufklärung für die Kortikosteroidbehandlung des postreanimationsbedingten Schocks und für die zur Bestimmung der Plasma-Zytokinkonzentration nach ROSC erforderliche Blutentnahme eingeholt.