Remote-ischämische Vorkonditionierung bei primärer PCI

Die primäre perkutane Koronarintervention (pPCI) ist die bevorzugte Behandlung bei ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI). Die Infarktarterie (IRA) kann bei mehr als 90 % der Patienten eröffnet werden. Allerdings kommt es bei STEMI-Patienten immer noch zu einem anhaltenden Perfusionsdefekt sehr unterschiedlichen Ausmaßes, was darauf hindeutet, dass eine Zusatzbehandlung einen weiteren Schutz vor Gewebeschäden bieten kann. Bei der ischämischen Präkonditionierung (IPC) handelt es sich um einen Eingriff, bei dem das von Ischämie bedrohte Myokard kurzen und wiederholten subletalen ischämischen Episoden ausgesetzt wird, bevor es zu einer anhaltenden Ischämie (lokales IPC) kommt. Es kann auch eine systemische Reaktion mit Schutz weiter entfernter Organe (Remote IPC (rIPC)) induziert werden. Wir haben kürzlich herausgefunden, dass die infarktreduzierende Wirkung durch die Obstruktion einer Extremität erreicht werden kann, selbst wenn der Fernreiz nach einem anhaltenden Verschluss einer Koronararterie eingeleitet wird, die sogenannte Fernvorkonditionierung (rPerC). Die klinische Perspektive besteht nun darin, zu untersuchen, ob rPerC die Infarktgröße bei Patienten mit unvorhersehbarer Ischämie bei ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI) reduzieren kann. Wir führen eine randomisierte Studie durch, bei der Patienten, die sich einer pPCI unterziehen, entweder rPerC oder einer Standardbehandlung zugewiesen werden, um zu bewerten, ob die Gewebeschädigung reduziert werden kann. Als Wirkungsmaß wird die durch Szintigraphie bestimmte Infarktgröße (endgültige Infarktgröße und Salvation) herangezogen.

Zweck

Der Zweck der vorliegenden Studie besteht darin, den Nutzen von rPerC bei mit pPCI behandelten STEMI-Patienten zu untersuchen. Die Wirkung wird anhand von 1) Begrenzung der Infarktgröße (Bergung und endgültige Infarktgröße) bewertet, bestimmt durch Myokardszintigraphie (SPECT), 2) elektrokardiographische und angiographische Zeichen der Gewebeperfusion, 3) Freisetzung ischämischer Marker 5) echokardiographische Marker des linken Ventrikels Funktion und 5) klinische Endpunkte (Major Adverse Cardiac Events (MACE: Tod, Reinfarkt, Notwendigkeit einer Revaskularisierung, Invaliditätsschlaganfall)) bei der Entlassung und nach 30 Tagen.

Beschreibung und Bewertung der ethischen Aspekte der Studie

Mit pPCI behandelte Studienpatienten werden randomisiert einer Vorbehandlung mit rPerC oder keiner Vorbehandlung (Kontrollgruppe) zugeteilt. Die Randomisierung erfolgt im Krankenwagen oder im örtlichen Krankenhaus. Um keine unnötigen Verzögerungen zu verursachen, wird die Vorbehandlung abgebrochen, wenn der Patient am Katheter ankommt. Labor. bevor die Vorbehandlung abgeschlossen ist. Die Beschwerden im Zusammenhang mit der Vorbehandlung haben sich als minimal erwiesen.

Informationen zur Studienpopulation

Die Patienten werden aus Patienten rekrutiert, die zur pPCI-Behandlung von STEMI aufgenommen oder in die Abteilung für Kardiologie B, Skejby Sygehus, verlegt wurden.

Rückblick auf die verwendeten Methoden

rPerC Die Vorbehandlung in der rPerC-Gruppe umfasst 4 x (5 Min.) Okklusion der rechten oberen Extremität, gefolgt von 5 Min. Reperfusion), die während des Transports nach Skejby Sygehus durchgeführt wird. Der Verschluss wird durch Aufblasen eines am rechten Oberschenkel des Patienten angebrachten Blutdruck-Tourniquets auf 200 mm Hg oder 25 mmHg über dem systolischen Blutdruck des Patienten erreicht, wenn dieser über 200 mm Hg liegt.

Angiographie Die anfängliche Angiographie wird in mindestens zwei Ebenen nach intrakoronarer Verabreichung von 0,2 mg Nitroglycerin durchgeführt und mit 25 Bildern/Sek. gefilmt. Die Läsion sollte zentral im Bild platziert werden, wobei die Spitze des Führungskatheters im Bild sichtbar sein sollte.

Die abschließende Angiographie wird in den gleichen Ebenen wie die anfängliche Angiographie und nach intrakoronarer Gabe von 0,2 mg Nitroglycerin durchgeführt. Die Angiographie wird mit 25 Bildern/Sek. gefilmt. und die Aufnahme wird fortgesetzt, bis eine klare Projektion des Sinus koronarius vorliegt. Das Angiogramm wird mit und ohne Vergrößerung gefilmt mit dem Ziel, die Peripherie der Gefäße abzubilden.

Die abschließende Angiographie wird zwei Minuten nach der letzten Dilatation durchgeführt – sofern der Patient hämodynamisch stabil ist.

Perkutane Intervention und antithrombotische Behandlung Bei den Patienten wird eine PCI gemäß den bestehenden Verfahren und Richtlinien im Skejby Hospital durchgeführt.

Elektrokardiogramm (EKG) und Überwachung Die kontinuierliche 12-Kanal-ST-Überwachung wird vor Ort mithilfe eines handelsüblichen Monitor-Defibrillators (LIFEPAK 12, Medtronic Emergency Response Systems, USA) eingeleitet und während des Transports zum örtlichen Krankenhaus fortgesetzt (sofern nicht umgangen). und während der Überführung in das Interventionskrankenhaus. Bei der Ankunft im Interventionskrankenhaus werden die herkömmlichen EKG-Elektroden durch strahlendurchlässige Kohlefaser-Ableitungsdrahtelektroden (Ambu Blue Sensor QR-Elektroden, Ambu A/S, Dänemark) ersetzt, sodass die ST-Überwachung während und 90 Minuten nach der PCI fortgesetzt werden kann. Die vom System abgetasteten analogen EKG-Signale werden mit einer Abtastrate von 500 Hz zur Verarbeitung durch den EKG-Interpretationsalgorithmus 12SL von GE/Marquette Medical Systems digitalisiert. Im 30-Sekunden-Intervall generiert das ST-Überwachungsprogramm einen mittleren QRST-Komplex für alle 12 Ableitungen basierend auf einer 10-Sekunden-Epoche von EKG-Daten. Aus jedem dieser mittleren QRST-Komplexe schätzt das Programm die ST-Abweichung am STM-Punkt, auf halbem Weg zwischen dem J-Punkt des QRS-Komplexes und dem Beginn der T-Welle. Wenn eine Änderung der ST-Abweichung um 0,1 mV 2,5 Minuten anhält, erfasst und speichert die Software automatisch eine 10-Sekunden-EKG-Kurve mit 12 Ableitungen. Alle 12-Kanal-EKG-Kurven und kontinuierlichen ST-Überwachungsdaten werden auf einen PC übertragen und mit einem Zufallsschlüssel für die anschließende Blindanalyse im Core Lab gespeichert. im Skejby Sygehus.

Biochemische Ischämiemarker Die zirkulierenden Konzentrationen von Troponin T (TnT) werden bei der Ankunft, 8–12 Stunden, 20–24 Stunden und schließlich 90–102 Stunden nach Symptombeginn gemessen.

Szintigraphische Methoden Zur Bestimmung des Area at Risk (AAR), der endgültigen Infarktgröße (FIS), der regionalen Wandbewegung bzw. der regionalen Wandverdickung werden zwei szintigraphische Untersuchungen durchgeführt.

Gefährdeter Bereich (AAR): (Der Teil des linken Ventrikels, der vor der PCI nicht durchblutet ist) Bestimmt durch Tracer-Injektion während eines laufenden Koronarverschlusses, d. h. Tracer-Injektion vor der PCI, aber Bildgebung nach der pPCI.

Endgültige Infarktgröße (FIS): (Der Teil des linken Ventrikels, der 1 Monat nach der PCI nicht durchblutet ist) Bestimmt durch Myokardszintigraphie in Ruhe 1 Monat nach der pPCI.

Folgende Parameter werden berechnet:

Salvage: AAR minus FIS (% des linken Ventrikels) Salvage-Index (%): Salvage / AAR. Linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) (%): (EDV – ESV)/EDV. Jede Myokardszintigraphie wird nach Verabreichung von 700 ± 10 % MBq 99mTc-Sestamibi als intravenöse Bolusinjektion durchgeführt. Die Erfassung erfolgt als Gated-SPECT innerhalb von 8 Stunden nach der Tracer-Injektion. Die Myokardperfusion wird mithilfe der Interpretationssoftware QPS und QGS analysiert und quantifiziert. Bei jeder Untersuchung wird teils der myokardiale Perfusionsdefekt als Prozentsatz des linksventrikulären Myokards, teils das linksventrikuläre enddiastolische und postsystolische Volumen (EDV und ESV) und teils die regionale Wandbewegung und Wandverdickung bestimmt.

Design und Datenregistrierung Die Patienten werden randomisiert einer pPCI-Behandlung mit oder ohne vorherigem rIPC zugeteilt. Alle Datenanalysen der Studie werden hinsichtlich der Randomisierung des Patienten blind ausgewertet.

Für jeden in die Studie einbezogenen Teilnehmer wird ein Fallaktenformular (CRF) ausgefüllt.

Definition und Ausprägung von Wirkungsparametern und anderen erfassten Daten Eine konsekutive Patientenregistrierung erfolgt über eine Ausprägung der Studienpopulation und eine Erfassung von Ausschlussgründen. Es werden klinische, angiographische und verfahrensbezogene Variablen wie in der Westdänischen Herzdatenbank verwendet.

Datenauswertung Für jeden der primären und sekundären klinischen Wirkungsparameter wird eine vergleichende Untersuchung der mit rPerC und nicht mit rPerC behandelten Patientengruppen durchgeführt.

Statistiken zur Dimensionierung der Studie: Frühere Untersuchungen haben gezeigt, dass der Bereich, der im Zusammenhang mit STEMI gefährdet ist, etwa 30 % des linken Ventrikels ausmacht. Erfahrungen aus Untersuchungen an der Abteilung für Kardiologie B und der Abteilung für Nuklearmedizin, Skejby Sygehus, haben gezeigt, dass die endgültige Infarktgröße bei mit pPCI behandelten STEMI-Patienten etwa 15 % beträgt.

Es wird geschätzt, dass eine Verringerung der Infarktgröße um 20 % (z. B. von 15 % auf 12 %) klinisch relevant sein wird. Bei einer Streuung der Infarktgröße von 15 %, die unseren bisherigen Erkenntnissen entspricht, ist die Erkennung einer solchen Verringerung mit einem Risiko für Typ-2-Fehler von 80 % (2α=0,80) verbunden. werden 109 Patienten in jeder Gruppe benötigt. Wir planen den Einschluss von insgesamt 250 Patienten, um vollständige Daten zu sichern.

Die Studie wird nach Intention-to-Treat-Prinzipien analysiert. Eine abschließende Spezifikation wird mit ungepaarten parametrischen oder nichtparametrischen Statistiken durchgeführt.