AID-Studie Durchsetzungsfähige Intervention nach vorsätzlicher Selbstverletzung (AID)

SPEZIFISCHE ZIELE/HYPOTHESEN

Das Ziel dieser Studie ist es zu untersuchen, ob durchsetzungsstarke Öffentlichkeitsarbeit mit praktischer Anleitung und motivierender Unterstützung der Einhaltung der Nachbehandlung nach Suizidversuchen die Häufigkeit von nicht tödlichen und tödlichen Suizidhandlungen reduzieren kann.

HINTERGRUND UND BEDEUTUNG

Suizidales Verhalten ist mit einem erheblichen Risiko nachfolgender Selbstverletzung, einschließlich vollendetem Suizid, verbunden. Owenset al. (Owens, Horrocks & House 2002a) führten eine systematische Überprüfung tödlicher und nicht tödlicher Wiederholungen von Selbstverletzungen durch. Owens fand heraus, dass die mittlere Ein-Jahres-Wiederholungsrate 16 Prozent nicht tödlich und zwei Prozent tödlich war. Ergebnisse der epidemiologischen European Multicentre Study (WHO/EURO) zeigen ebenfalls eine Wiederholungsrate zwischen 12 und 30 Prozent innerhalb des ersten Jahres, was Suizidversuche zu einem sehr wichtigen Risikofaktor macht (Cedereke, Monti, & Ojehagen 2002; Schmidtke et al. 1996).

Leider gibt es immer noch sehr wenige randomisierte kontrollierte Studien mit evidenzbasierten Empfehlungen zur Suizidprävention. Die durchgeführten Studien sind oft fehlerhaft aufgrund von Selektionsverzerrungen oder fehlender statistischer Aussagekraft (Crawford et al. 2007; Hawton et al. 1998b; van der et al. 1997). Eine systematische Übersicht randomisierter klinischer Studien zu psychosozialen und pharmakologischen Interventionen bei Personen, die einen Suizidversuch unternommen haben, ergab, dass sich bisher keine Intervention als wirksam erwiesen hat, um die Suizidrate oder die Wiederholungsrate zu senken (Hawton et al. 1999). Die Autoren identifizierten nicht-signifikante Trends zu einer reduzierten Wiederholung absichtlicher Selbstverletzung für die Problemlösungstherapie im Vergleich zur Standardnachsorge, für die Bereitstellung eines Notfallkontaktausweises zusätzlich zur Standardversorgung im Vergleich zur Standardnachsorge allein und für die intensive Nachsorge plus aufsuchende Behandlung im Vergleich mit Standard-Nachsorge. In einer relativ großen Studie in dieser Gruppe, die die gemeinschaftliche Nachsorge von Patienten untersuchte, die keine ambulanten Termine wahrnahmen, gab es einen nahezu signifikanten Unterschied in der Wiederholung von vorsätzlicher Selbstverletzung von 10,7 Prozent im Vergleich zu 17,4 Prozent (0,57; 0,32 bis 1,02 ), (Van Heeringen et al. 1995).

Hawtonet al. kam zu dem Schluss, dass die Ergebnisse der systematischen Überprüfung darauf hindeuten, dass es derzeit keine ausreichenden Beweise gibt, auf die sich fundierte Empfehlungen zu den wirksamsten Behandlungsformen für Patienten stützen könnten, die sich kürzlich vorsätzlich verletzt haben. Angesichts der Größe des Problems halten sie diese Situation für ernst (Hawton, Townsend, Arensman, Gunnell, Hazell, House & Van Heeringen 1999). Das Hauptproblem bei fast allen Studien in der Metaanalyse bestand darin, dass sie viel zu wenige Probanden einschlossen, um die statistische Aussagekraft zu haben, um klinisch bedeutsame Unterschiede in den Wiederholungsraten von vorsätzlicher Selbstverletzung zwischen experimentellen und Kontrollbehandlungen zu erkennen, falls solche Unterschiede bestanden. Selbst wenn die Ergebnisse ähnlicher Studien mit metaanalytischen Techniken synthetisiert wurden, gab es nicht genügend Patienten, um solche Unterschiede zu erkennen.

Nach dem Cochrane-Review wurden sechs randomisierte klinische Studien veröffentlicht, darunter die POPMATC-Studie mit einer großen Stichprobengröße von 480 Patienten. Die Studie untersucht die Wirkung von bis zu fünf plus zwei Auffrischungssitzungen manuell unterstützter kognitiver Verhaltenstherapiesitzungen im Vergleich zu verschiedenen Kontrollbedingungen, von denen einige eine gewisse Ähnlichkeit mit kognitiver Therapie (Problemlösung) aufweisen. In der Studie gab es keinen signifikanten Unterschied in der Wiederholung von Selbstverletzungen zwischen Versuchsgruppe und Kontrollgruppe (Tyrer et al. 2003). In einer randomisierten klinischen Studie haben Brown et al. fanden heraus, dass die kognitive Therapie (durchschnittlich 9 Sitzungen) bei Erwachsenen, die einen Selbstmordversuch unternommen hatten (N=120), die Wiederholungsrate reduzierte und die wiederholungsfreie Zeit verlängerte (Brown et al. 2005). Kürzlich haben Vaiva et al. veröffentlichten die Ergebnisse einer großen französischen multizentrischen Studie, in der der telefonische Kontakt nach einem und drei Monaten mit einer Standardbehandlung verglichen wurde (Vaiva et al. 2006). Der Vergleich beider Versuchsgruppen zusammen mit der Standardbehandlung zeigte nicht, dass der Telefonkontakt der Standardbehandlung überlegen war, aber die Autoren weisen darauf hin, dass es einen signifikanten Unterschied zwischen dem Anteil wiederholter Suizidversuche in der Gruppe mit einem einmonatigen Telefonanruf im Vergleich zur Kontrollgruppe gab Behandlung in den ersten 6 Monaten der Studie. Die Odds Ratios weisen in allen Studien in die gleiche Richtung, nämlich auf einen protektiven Effekt der Versuchsbedingungen.

Wie von Hawton ausgeführt, kann es erforderlich sein, dass solche Bedingungen mit durchsetzungsfähiger Öffentlichkeitsarbeit kombiniert werden.

FORSCHUNGSMETHODEN

METHODE, DESIGN UND VERFAHREN

Die AID-Studie ist eine randomisierte, klinische Studie. Die eingeschlossenen Patienten werden zentral randomisiert entweder einer Standardbehandlung (n = 120) oder einer Interventionsbehandlung (N = 120) zugeordnet, was 6 – 8 durchsetzungsfähige aufsuchende Kontakte nach Suizidversuchen oder vorsätzlicher Selbstverletzung darstellt. Die Randomisierung erfolgt computergestützt und wird zur Vermeidung von Allokationsbias von einem unabhängigen wissenschaftlichen Mitarbeiter der Forschungseinheit durchgeführt. Das Interventionsteam wird daher die Blockgröße der Studiengruppen nicht kennen. Die Randomisierung ist für drei Items stratifiziert:

1. erstmalige oder frühere Suizidversuche,
2. Vorheriger psychiatrischer Kontakt oder kein solcher Kontakt,
3. Alkohol oder kein Alkohol im Spiel.

Stratifizierungsvariablen werden beim Anruf des für die Randomisierung zuständigen wissenschaftlichen Mitarbeiters mitgeteilt. Der wissenschaftliche Mitarbeiter wiederum teilt dem Interventionsteam die zugeordnete Behandlungs- und Teilnehmernummer mit. Das Interventionsteam ist nicht verblindet. Die Patienten werden aus der Notaufnahme, der Intensivstation, der psychiatrischen Notaufnahme sowie aus den psychiatrischen Abteilungen rekrutiert. Nach der Entlassung werden sie per Mail oder telefonisch zu Hause kontaktiert. Die experimentelle Interventionsbehandlung wird für die ersten sechs Monate fortgesetzt, gefolgt von sechs Monaten ohne Kontakt. Ein Jahr nach dem Einschlussdatum erhalten sowohl Patienten in der Standardbehandlung als auch in der Interventionsbehandlung einen letzten Anruf, der sich auf die laufende Einhaltung der Nachbehandlung konzentriert. Soziodemografische Daten, medizinischer Status, Informationen über Missbrauch, frühere psychiatrische Behandlung und frühere Suizidversuche werden zu Studienbeginn erhoben.

INTERVENTION – DURCHSICHTIGE AUFTRETUNG

Kollegen in Norwegen haben eine präventive Intervention entwickelt, die sich auf die „Lücke“ zwischen Aufnahme/Notaufnahme und ambulanter Behandlung konzentriert (Dieserud, Loeb & Ekeberg 2000). Das Bærum-Modell ist nach dem Vorort nördlich von Oslo benannt, in dem die Intervention erstmals stattfand. Das Konzept besteht darin, die Person kurz nach der stationären Behandlung wegen Selbstverletzung durch eine empfohlene Nachsorge oder Nachbehandlung auf der Grundlage von Durchsetzungsprinzipien zu unterstützen und zu führen. Schlechte Compliance mit der Behandlung wird durch aktive, fürsorgliche individuelle Unterstützung angegangen, um Patienten mit Gefühlen des Verlassenseins, der Depression, der Scham und der Ambivalenz zu helfen (Dieserud, Loeb & Ekeberg 2000). Das Bærum-Modell wurde noch nie zuvor in einer randomisierten kontrollierten Studie so untersucht (Dieserud, Loeb, & Ekeberg 2001). Da die auslösenden Faktoren für Suizid vielfältig sind, müssen die Präventionsstrategien ebenso sein. Das Bærum-Modell ist ein psychosozialer Ansatz zur Suizidprävention, der die Notwendigkeit einer auf die individuellen Bedürfnisse des Klienten zugeschnittenen Intervention unterstreicht. Die Intervention ist eine indizierte Präventionsstrategie, die sich an Menschen mit Suizidversuchen und vorsätzlicher Selbstverletzung als Hochrisikogruppe richtet. Ihnen werden 6-8 selbstbewusste Outreach-Kontakte angeboten. Die Outreach-Kontakte werden Hausbesuche sein, die sich darauf konzentrieren, Patienten zu unterstützen und zu motivieren, die Nachbehandlung einzuhalten. Je nach individuellem Bedarf können die Kontakte jedoch die Aufnahme in Alkoholeinheiten, somatische/onkologische Behandlungen, Beratungen beim Hausarzt, Familientreffen usw. beinhalten oder ersetzen. Das Hauptziel der Intervention besteht darin, zu ermutigen und sicherzustellen, dass der Patient zur notwendigen Behandlung überwiesen und begleitet wird und tatsächlich die empfohlene Behandlung erhält.

STANDARDBEHANDLUNG

Die Standardbehandlung besteht aus der Überweisung an eine Reihe unterschiedlicher Behandlungsmodalitäten, abhängig von der Diagnose und dem klinischen und sozialen Zustand des Patienten. In der Standardbehandlung gibt es kein Verfahren, um sicherzustellen, dass der Patient tatsächlich die empfohlene Behandlung erhält. Patienten werden oft an verfügbare Behandlungsmodalitäten wie Hausarzt, psychologische Behandlung, Behandlung von Alkoholmissbrauch überwiesen, und meistens sind die Patienten selbst dafür verantwortlich, mit der Behandlung in Kontakt zu treten, an die sie überwiesen werden.

ERGEBNIS

Das primäre Ergebnismaß ist die Anzahl der vom dänischen Sterberegister erfassten Suizide und die Rate der wiederholten Suizidversuche/vorsätzlichen Selbstverletzungen, die von den kooperierenden Stationen und Einheiten im Rahmen ihres Routineverfahrens zur Behandlung von Personen, die wegen Suizidverhaltens Hilfe suchen, registriert werden . (Standardisiertes Krankenhausregistrierungsverfahren). Wenn nicht klar ist, ob es sich bei der Tat um einen Suizidversuch handelte, wird ein externer Bewertungsausschuss die Aufzeichnungen überprüfen.

STATISTISCHE MACHT

Alfa wird mit 0,05 und Beta mit 0,2 bewertet, was eine Leistung von 80 Prozent ergibt (Leistung = 100 – Beta). Gemäß internationaler Literatur (Hawton et al. 1998a; Owens, Horrocks & House 2002b) beträgt die erwartete Wiederholungsrate (primäres Ergebnis) nach einem Jahr 30 Prozent in der Standardgruppe und 15 Prozent in der Interventionsgruppe. Berechnet erfordert dies 120 Personen in jeder randomisierten Behandlungsgruppe (Dupont & Plummer, Jr. 1990), was insgesamt 240 eingeschlossene Personen ergibt. Primärer Outcome auf Basis von Registerdaten und Krankenakten-Dropout muss nicht berücksichtigt werden. Der Zeitraum der Datenerhebung wird auf 2 Jahre begrenzt. Die Patienten werden aus zwei Universitätskliniken in Kopenhagen gezogen und basieren auf einer routinemäßigen Registrierung; voraussichtlich werden wir in zwei Jahren 240 Patienten rekrutieren können.

STATISTIK UND DATENANALYSE

Die statistische Überlebensanalyse wird verwendet, um die Unterschiede bei wiederholten tödlichen und nicht tödlichen Selbstverletzungen zwischen der Standardgruppe und der Interventionsgruppe zu untersuchen. Mittels Cox-Regressionsanalyse werden Unterschiede zwischen den beiden Gruppen in der Häufigkeit suizidalen Verhaltens (Selbstmord, Suizidversuche und vorsätzliche Selbstverletzung) untersucht. Die Analyse wird um Störfaktoren wie Geschlecht, Alter und Behandlung mit Antidepressiva angepasst. Die Überlebensraten für die beiden Randomisierungsgruppen werden durch einen Kaplan-Meyer-Plot dargestellt. Chi-Quadrat-Test, Mann-Whitney und T-Test werden bei der Analyse der Compliance-Intensität sowohl in Standard- als auch in Interventionsgruppen verwendet.