Auswirkungen einer Kombination von IV-PCA mit kontinuierlicher IV-Infusion von MO im Vergleich zu IV-PCA MO auf postoperative Schmerzen

Studienziel Vergleich der Wirksamkeit von zwei MO-Verabreichungsprotokollen: PCA MO (nur) vs. Kombination aus kontinuierlicher Hintergrundinfusion plus PCA MO (kombinierte Dosierung) bei Patienten nach abdominalen und thorakalen Operationen.

Methoden Einschlusskriterien Die Studie wird als prospektive, randomisierte, doppelblinde Studie durchgeführt, in die wir Patienten im Alter von 18 bis 80 Jahren aufnehmen, die sich größeren abdominalen Eingriffen (z. Laparotomie, Nephrektomie, Gastrektomie, Magenbypass, Pankreatektomie, Splenektomie und abdominales Aortenaneurysma) oder Thoraxchirurgie (Segmentektomie, Lobektomie oder Pneumonektomie) in unserer Einrichtung in den Jahren 2008-9.

Ausschlusskriterien Wir werden Patienten mit einer Vorgeschichte von Drogen- oder Alkoholmissbrauch, psychiatrischen Störungen, Altersdemenz, Alzheimer-Krankheit, Krampfanfällen oder Suizidrisiko, Gebrauch von Psychopharmaka, Schwangerschaft oder Stillzeit, Überempfindlichkeit gegen MO oder nichtsteroidale Antibiotikum von der Studie ausschließen - Entzündungsmedikamente (NSAIDs) oder deren Hilfsstoffe, chronische oder akute Schmerzen jeglichen Ursprungs, Atemversagen oder -insuffizienz, unkompensiertes oder dekompensiertes Herz- oder Leberversagen und solche, die für ein Notfall- oder Palliativverfahren vorgesehen sind. Wir schließen auch Patienten aus, die Antidepressiva, Antikonvulsiva oder Muskelrelaxantien einnehmen, sowie Patienten, die innerhalb von 2 Wochen nach der Operation einen Monoaminoxidase-Hemmer anwenden.

Abbrecher nach der Einschreibung Patienten werden aus einem der folgenden Gründe aus der Studie ausgeschlossen: Notwendigkeit einer sofortigen postoperativen künstlichen Beatmung, die länger als 4 Stunden dauert, Mangel an Kohärenz (<5/10) oder konstante Sedierung (>5/10 VAS) oder Kampfbereitschaft Verhalten in der Aufwachstation, postoperative Notwendigkeit einer erneuten Intervention und/oder Verlegung auf eine Intensivstation (ICU). Andere geeignete Patienten werden rekrutiert, um die ausgefallenen Patienten zu ersetzen.

Zu den nicht ersetzten Abbrüchen innerhalb der Studie gehören Protokollverstöße, die Entscheidung des Patienten, das Medikament zurückzuziehen, oder ein unwirksames Arzneimittelprotokoll (Schmerzen >5/10 VAS trotz vollständiger und nachgewiesener Protokollimplementierung).

Intraoperatives Management Anästhesie und chirurgisches Management werden bei allen Patienten in ähnlicher Weise durchgeführt. Alle Patienten erhalten prophylaktisch Antibiotika. Alle werden in der Nacht vor der Operation und 40-75 Minuten präoperativ mit oralen 10 mg Diazepam prämediziert. Nach einer sedierenden Dosis von Midazolam (1,5–2 mg) und Fentanyl (1,5 μg/kg) i.v. wird Propofol (1–2 mg/kg) langsam i.v. injiziert, bis der Patient das Bewusstsein verliert. Ein nicht-depolarisierendes Muskelrelaxans ermöglicht die endotracheale Intubation.

Die Vollnarkose wird gemäß dem institutionellen Protokoll unter Verwendung von Distickstoffmonoxid/Sauerstoff 2/1 l/min, angereichert mit Isofluran, aufrechterhalten, mit dem Ziel, 1 MAC-Anästhesie abzugeben. Ein nicht-depolarisierendes Muskelrelaxans und Fentanyl werden kontinuierlich infundiert oder in wiederholten Portionen verabreicht, um die Muskelrelaxation und Analgesie sowie die hämodynamische und ventilatorische Stabilität aufrechtzuerhalten. Kardiovaskuläre und respiratorische Parameter werden standardmäßig überwacht, und die intraoperative Flüssigkeitsverabreichung und der Blutersatz folgen gemeinsamen kardiovaskulären, renalen und Laborindizes.

Gegen Ende der Operation werden alle Medikamente abgesetzt und minimale Dosen von Atropin und Neostigmin verabreicht, um die Muskelrelaxation umzukehren und die Rückkehr zur normalen Spontanatmung zu erreichen. Alle Patienten werden dann zur Beobachtung in die PACU verlegt.

Studiendesign Eingewilligte postoperative Patienten werden nach dem Zufallsprinzip einer von zwei Gruppen zugeordnet (unter Verwendung einer Closed-Envelope-Technik): Gruppe 1 erhält PCA-Bolusinjektionen von MO, wie es in unserer Einrichtung praktiziert wird, während Gruppe 2 sowohl eine basale (Infusion ) Verabreichung und PCA-Bolusinjektionen. Die Dosierung der Basalinfusion und der PCA-Kombination basiert auf einer vorläufigen Dosis-Wirkungs-Schmerzkontrollstudie und Daten, die während einer früheren Studie erhalten wurden, in der die Technik eine zufriedenstellende Verringerung oder sogar Beseitigung von Schmerzen zusammen mit einem tolerierbaren Maß an Nebenwirkungen lieferte. Aus Gründen sowohl der Sicherheit als auch der Wirksamkeit werden wir die Dosen sowohl der Grundportion (Infusion) als auch der Bedarfsportion (Bolus) auf Basis des Körpergewichts beibehalten.

Studienphase und Medikamenteneinnahme Bei der Ankunft in der PACU wird jedem Patienten eine Sauerstoff-Gesichtsmaske und ein Vitalparameter-Monitor angeschlossen. Bei erstmaliger Beschwerde über mittelschweren oder starken Ruheschmerz (≥5/10 auf einer visuellen Analogskala [VAS]) und nachdem der auf PACU-Medikamente verblindete behandelnde Arzt festgestellt hat, dass der Patient kohärent und kooperativ ist, wird ein PCA-System angeschlossen an die Infusionsleitung des Patienten. Der Arzt startet das Gerät und gibt den ersten Bolus ab. Die nachfolgenden Arzneimittelboli werden vom Patienten selbst verabreicht. Patienten der Gruppe 1 erhalten eine MO-Infusion (10 μg/kg/h) + MO-Bolus (10 μg/kg/Bolus, auf Anfrage), während Gruppe 2 nur Boli von 1,5 mg/Bolus MO verabreicht werden. Eine 7-minütige Sperrzeit nach jedem Bolus verhindert eine übermäßige Abgabe des Medikaments. Bei Bedarf kann der Arzt innerhalb der ersten 15 Minuten nach der Operation zwei zusätzliche Boli zur optimalen Schmerzkontrolle verabreichen. Rescue Diclofenac 75 mg i.m. ist einmal erlaubt, um den sofortigen Beginn der Analgesie anstelle der Opioid-Titration zu unterstützen, und 6 Stunden später. Für die Protokolle wird keine stündliche Dosisgrenze festgelegt.

Alle Patienten werden so lange wie nötig gemäß ihrem festgelegten Studienprotokoll behandelt; keine Anwendung für 12 h danach wird der Patient zur Standard-Schmerzversorgung der chirurgischen Abteilung aufgefordert.

Patientenbewertung Ergebnismessungen werden alle 15 Minuten während der ersten 2 Stunden der Studie und dann stündlich bis POD3 bewertet und dokumentiert. Zu den primären Ergebnissen gehören das Bedarfs-/Lieferverhältnis für MO und Notfallmedikament (bewertet durch die stündliche Aktivierung des IV-PCA-Geräts und den 12-Stunden-Gesamtmedikamentenverbrauch). Sekundäre Ergebnisse sind: Schmerzintensität (evaluiert sowohl durch die selbsteingeschätzten Schmerzen der Patienten als auch über VAS durch einen verblindeten Gutachter), selbsteingeschätzter Grad an Sedierung und Zufriedenheit, Zeit der Abhängigkeit von Gerät und Blasenkatheter, Zeit bis Entlassung und Zeit, bis der Patient sitzt, steht und das Bett verlässt. Unerwünschte Wirkungen, die wir bewerten werden, sind: Atemdepression (Atemfrequenz, Raumluftsättigung, Zeit bis zur Extubation bei reintubierten Patienten); Erbrechen/Übelkeit; allergische Ereignisse, schwere Komplikationen (z. Morbidität).

Die demografischen Daten (Alter, Geschlecht, Gewicht), Hintergrundmerkmale (Herz- und Atemfrequenz vor der Studie, SpO2, systolischer und diastolischer Blutdruck), die körperliche Klasse der Patienten der American Society of Anesthesiologists (ASA), die Dauer der Operation und die intraoperative Fentanylanwendung wird ebenfalls aufgezeichnet; alle werden am Ende der Studie analysiert.

Studienhypothese und Nutzen Die vorliegende Studie zielt darauf ab, zu beurteilen, ob die Zugabe einer MO-Infusion zum üblicherweise verwendeten PCA, obwohl beide mit einer Gesamtdosis, die geringer ist als die derzeit in unserer Einrichtung verwendete, eine bessere Schmerzkontrolle im Vergleich zur üblicherweise verwendeten Technik bietet . Wir glauben, dass dies für den Patienten sicherer ist und möglicherweise eine frühere Genesung, Rehabilitation und Entlassung nach Hause ermöglicht.