VEGF Frühe Bildgebung bei Brustkrebs

Ziele des Prozesses

Primäres Ziel Ziel ist die Durchführung einer Machbarkeitsstudie, um zu zeigen, dass die VEGF-PET-Bildgebung mit 89Zr-Bevacizumab als Tracer zur Früherkennung von Brustkrebs eingesetzt werden kann.

Sekundäre Ziele Ein sekundäres Ziel ist, ob positive Lymphknoten nachgewiesen werden können.

Endpunkte

• Der primäre Endpunkt wird die 89Zr-Bevacizumab-Tracer-Aufnahme bei primären Brusttumoren < 2 cm sein.
• Der sekundäre Endpunkt ist die Aufnahme des 89Zr-Bevacizumab-Tracers in die axillären Lymphknoten.

Auswahlkriterien für Patienten

Aufnahme

• Patientinnen mit einer Brusttumorgröße von < 2 cm im Durchmesser (bestimmt durch herkömmliche bildgebende Verfahren: Mammographie, Ultraschall oder MRT), bei denen ein operativer Eingriff entweder durch Mastektomie oder Lumpektomie geplant ist.
• histologisch gesicherter Brustkrebs
• Alter > 18 Jahre.
• WHO-Leistungsstatus 0-2 (siehe: Anhang B)
• Unterschriebene schriftliche Einverständniserklärung (genehmigt vom Institutional Review Board [IRB] / Independent Ethics Committee [IEC]), die vor studienspezifischen Screeningverfahren eingeholt wurde.
• Kann das Protokoll einhalten.

Ausschluss

• Andere invasive maligne Erkrankungen oder Zustände, die die Einhaltung des Protokolls oder die Interpretation der Ergebnisse beeinträchtigen könnten.
• Schwangere oder stillende Frauen. Für Frauen vor der Menopause mit intakten Geschlechtsorganen und für Frauen weniger als zwei Jahre nach der Menopause muss ein negativer Schwangerschaftstest dokumentiert sein.
• Vorherige Bestrahlung des betroffenen Bereichs.
• Größere Operation innerhalb von 28 Tagen vor Beginn der Studie.
• Klinisch signifikante kardiovaskuläre Erkrankung.
• Frühere allergische Reaktion auf Immunglobuline oder Immunglobulinallergie.

Studiendesign Alle Patienten werden präoperativ an Tag 4 nach der Tracer-Injektion einem 89Zr-Bevacizumab-PET-Scan unterzogen (siehe Abschnitt 16 für den Zeitplan). Die Aufnahme von 89Zr-Bevacizumab in den Tumor wird quantifiziert. Die Ergebnisse werden fusioniert und mit Standard-Bildgebungsverfahren und mit Standard-Tumorhistologie sowie spezifischen Tumorfärbungen für die Angiogenese, einschließlich VEGF-Färbung, verglichen. Sensitivität und Spezifität werden mit konventioneller Bildgebung verglichen.

Studienbewertungen

89Zr-Bevacizumab-PET-Bildgebung

Radiomarkierung von Bevacizumab Die Konjugation und Radiomarkierung des monoklonalen Antikörpers erfolgt im Wesentlichen wie von Verel et al. (15) beschrieben, mit nur geringfügigen Anpassungen hinsichtlich der Reinigung. Kurz gesagt: FTP-N-sucDf-Fe (freundlicherweise bereitgestellt vom VU University Medical Center, Amsterdam, Niederlande) wurde mit dem mAb in einem Molverhältnis von 10:1 konjugiert. Anschließend wird Fe(III) durch einen Überschuss an EDTA (Calbiochem, San Diego, Kalifornien, USA) für 30 min bei 35°C entfernt und der Antikörper durch Ultrafiltration (Vivaspin-2 Centrifugal Concentrator, Filter 30 kDa, Sartorius, Göttingen) gereinigt , Deutschland). Dieser gereinigte Antikörper wird entweder bei -80°C gelagert oder sofort zur radioaktiven Markierung verwendet. Der konjugierte Antikörper wird zu 89Zr-Oxalat (100–1000 MBq/mg mAb, freundlicherweise bereitgestellt vom VU University Medical Center, Amsterdam, Niederlande), 0,9 % NaCl (Braun Melsungen AG, Oss, Niederlande), 2 M Na2CO3 ( OPG Farma, Utrecht, Niederlande) und 0,5 M HEPES-Puffer (Sigma-Aldrich, Zwijndrecht, Niederlande). Nach 60 Minuten wird der radioaktiv markierte Antikörper durch Ultrafiltration (Vivaspin-2 Centrifugal Concentrator, Filter 30 kDa, Sartorius, Göttingen, Deutschland) gereinigt und in 0,9 % NaCl/Gentisinsäure (5 mg/ml, Merck Schuchardt OHG, Hohenbrunn, Deutschland) verdünnt. . Das 89Zr-Isotop hat eine physikalische t ½ von 78 Stunden. 89Zr-Bevacizumab hat eine radiochemische Reinheit von >95 % und eine ausgezeichnete Langzeitstabilität in Humanserum (> 1 Woche). Konjugation und radioaktive Markierung werden in den radiopharmazeutischen Einrichtungen der Abteilung für Nuklearmedizin und Molekulare Bildgebung unter GMP-Bedingungen unter der Verantwortung eines Krankenhausapothekers durchgeführt. Nähere Informationen zu 89Zr-Bevacizumab finden sich im Prüfpräparat (IMPD; Anhang C).

PET-Bildgebung Den Patienten werden am Tag 0 37 MBq 89Zr-Bevacizumab (Proteindosis 5 mg) intravenös injiziert. Anschließend werden 4 Tage nach der Injektion von 89Zr-Bevacizumab Aufnahmen gemacht (Zeitplan siehe Abschnitt 16). Zur Bildgebung wird eine PET/CT-Kamera von Siemens verwendet. Die Aufzeichnung erfolgt im 3D-Modus vom unteren Thorax bis zum Nacken in etwa 2 Bettpositionen. Die Abteilung für Nuklearmedizin und Molekulare Bildgebung ist nach der Norm ISO-NEN-9001 zertifiziert. Für alle PET-Scans werden Standardarbeitsanweisungen für dynamisches Scannen verwendet. Der eigentliche Betrieb der PET-Kamera und die Scan-Akquisition werden von einem Nuklearmediziner durchgeführt. Die abschließende Bildanalyse wird von einem Nuklearmediziner durchgeführt. Die 89Zr-Bevacizumab-Verteilung wird visuell und quantitativ bewertet.

Bei der Mehrzahl der Patienten wird während der chirurgischen Behandlung des Primärtumors auch eine Sentinel-Node-Detektion zum Staging der Achselhöhle durchgeführt. Für das Sentinel-Node-Verfahren wird mit 99mTechnetium markiertes Nanokolloid verwendet. Die voraussichtliche Zeitspanne zwischen der Verabreichung von 89Zr-Bevacizumab und 99mTc-Nanokolloid beträgt etwa 2 Wochen. Bis dahin werden 7 Halbwertsepisoden der radioaktiven Markierung 89Zr vergangen sein und ihr Signal wird vernachlässigbar sein. Daher ist keine Interferenz der radioaktiv markierten Signale zu erwarten.

Strahlendosis/Sicherheit Die Verwendung von Positronen emittierenden Isotopen bedeutet die Exposition gegenüber ionisierender Strahlung. Wegen der potenziellen Strahlengefährdung sind Richtlinien für die Exposition gesunder Probanden in "Besluit Stralingsbescherming (BS 2000), Artikel 64 - en Nota van Toelichting (Staatsblad 2001, 397)" festgelegt, der sich auf die Richtlinien der Internationalen Kommission bezieht zum Strahlenschutz (ICRP). Da die Kinetik des Antikörpers Bevacizumab nahezu vergleichbar mit der von Trastuzumab ist, wird erwartet, dass die Strahlendosis von 89Zr-markiertem Bevacizumab im gleichen Bereich wie die von 89Zr-Trastuzumab liegt.

Zur Abschätzung der Strahlendosis für eine „normale Frau“ während des 89Zr-Trastuzumab-Scannens wurden verfügbare kinetische Daten aus früheren planaren 111In-Trastuzumab-Bildgebungen verwendet. Dies ist möglich, da die Halbwertszeit von 111In in der gleichen Größenordnung wie die von 89Zr liegt und es uns daher ermöglicht, die Tracerkinetik über einen Zeitraum zu verfolgen, der auch für die 89Zr-Dosimetrie relevant ist. Unter Verwendung von Scan-Serien, bestehend aus 4 aufeinanderfolgenden planaren Scans über einen Zeitraum von 168 Stunden, wurden die Verweilzeiten der Hauptquellorgane und des Ganzkörpers berechnet, wobei die Differenz der Nuklid-Halbwertszeiten angepasst wurde. Diese Verweilzeiten wurden in das OLINDA-Programm eingespeist, das die effektive Strahlendosis nach dem MIRD-Schema berechnet. Die endgültige Schätzung wurde aus der Mittelung der Ergebnisse von 5 verschiedenen Patienten ermittelt und ergab 18 mSv für eine injizierte Dosis von 37 MBq. Im aktuellen Protokoll ergäbe sich daraus eine Strahlendosis (inkl. Dämpfungskorrektur für Low-Dose-CT) von 19,5 mSv für Frauen (bzw. 16,5 mSv für Männer). Gemäß ICRP 62 fällt diese Strahlendosis in die Kategorie III (moderates Risiko).

Tumorfärbung Zusätzlich zur Standardbewertung der postoperativen Tumorprobe wird eine spezifische Färbung für mit dem VEGF-Signalweg verbundene Proteine ​​durchgeführt, einschließlich VEGF, CD34-Färbung für mittlere Gefäßdichte (MVD), SMA für Gefäßreifung, HIF-1alpha für Hypoxie, VEGF-Rezeptoren , Ki 67 für Proliferations- oder andere relevante Färbungen nach neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen.

Klinische Bewertung, Labortests, Nachsorge

Vor dem Start

• Körperliche Untersuchung
• WHO-Leistungsscore (siehe Anhang B)
• Konventionelle Bildgebung der Brust (Mammographie, Ultraschall oder MRT)
• Histologische Bestätigung einer bösartigen Brustläsion
• Bewertung von Ein- und Ausschlusskriterien
• Unterschriebene schriftliche Einverständniserklärung

Bewertungskriterien

PET-Scan PET-Scans werden von einem Nuklearmediziner ausgewertet, der für klinische Informationen und die Lage des Tumors blind ist. Die PET-Daten werden mit den konventionellen Bildgebungsdaten korreliert. Die endgültige postoperative pathologische Bewertung wird mit den PET-Daten in Beziehung gesetzt.

Tumorfärbung Die Bewertung der VEGF-bedingten Tumorfärbung wird in Zusammenarbeit mit einem Pathologen durchgeführt, der für klinische Informationen blind ist.

Statistische Überlegungen

In dieser Machbarkeitsstudie werden wir hohe Anforderungen stellen, um die Sensitivität des 89Zr-Bevacizumab-PET-Scans zum Nachweis von Brustkrebsläsionen zu beweisen, um unser endgültiges zukünftiges Ziel zu rechtfertigen, eine gute Unterscheidung zwischen gutartigen und prämalignen/malignen Läsionen mit VEGF-Bildgebung zu erreichen . Die Forderung nach sehr hoher Sensitivität zum Nachweis des Tumors mit 89Zr-Bevacizumab-PET-Scanning erfordert eine Sensitivität von nicht schlechter als 99 %.

Wir verwenden eine Stoppregel mit einem Typ-1-Fehler von 5 % (einseitiges Alpha von 5 %) und einem Beta von 10 % (~ eine Potenz von 90 %) und externen Referenzwerten für falsch-negativ-Raten von 0,01 und as Alternative 0.10. Eine ausführliche Beschreibung der Anhalteregel mit zwei Grenzen ist in Anhang C enthalten.

In der vorliegenden Studie sind die Anforderungen p0=0,01, p1=0,10, Alpha (Regel) = 0,05, Beta (Regel) = 0,10 und alpha (unnütz) = 0,05. Nach genauer Berechnung ergibt sich daraus alpha(n)=0,1364, Beta(N)=0,055 und alpha(futile,n)=0,6431, mit 47 als maximale Anzahl von Patienten. Bei einer wahren Ausfallrate von 0,01 beträgt die Wahrscheinlichkeit, die obere Grenze zu überschreiten, 0,049; bei einer wahren Ausfallrate von 0,10 beträgt diese Wahrscheinlichkeit 0,903. Die obere Grenze, die das Maximum der akzeptablen Fehler darstellt, ist 1 innerhalb der ersten 35 Patienten und 2 bis zur Gesamtzahl von 47 Patienten. Die Überwachung mit der Stoppregel kann beendet werden (aufgrund vergeblicher Tests), wenn bei den ersten 31 Patienten keine Fehler beobachtet werden.

Ermittler-Zulassungsverfahren

Der Facharzt, der den Patienten behandeln wird, oder seine Forschungsschwester kann einen Patienten zur Registrierung anmelden.

Patientenregistrierung

Um Patienten in diese Studie aufzunehmen, sollte der Datenmanager während der Arbeitszeit kontaktiert werden unter:

Universitätsklinikum Groningen Abteilung für Medizinische Onkologie Telefon: 050-3612053 oder Seitennr. 77045 Die Berechtigung wird zum Zeitpunkt der Anmeldung geprüft.

Zur Feststellung der Eignung sind folgende Angaben zu machen:

• Initialen
• Geburtsdatum
• WHO-Leistungspunktzahl
• Unterschriebene schriftliche Einverständniserklärung
• Datum der beabsichtigten Operation (falls bekannt)

Formulare und Verfahren zur Datenerhebung

Die Daten werden auf Papierfallaufzeichnungsformularen (CRF) gesammelt. CRFs werden gesammelt und Daten werden anonym in eine Access-Datenbank eingegeben.

Probandenidentifikation Patientendaten werden unter einem namenlosen Code gespeichert, der die Anonymität gewährleistet.

Einverständniserklärung Alle Patienten werden über die Ziele der Studie, die möglichen unerwünschten Ereignisse, die Verfahren und möglichen Gefahren, denen sie ausgesetzt sein werden, und den Mechanismus der Behandlungszuteilung informiert. Sie werden darüber informiert, dass ihre Patientendaten streng vertraulich behandelt werden, ihre Krankenakten jedoch zu Versuchszwecken von anderen autorisierten Personen als ihrem behandelnden Arzt eingesehen werden können. Ein Beispiel für eine Einverständniserklärung des Patienten ist diesem Protokoll als Anhang beigefügt.

Die Ethikkommission der UMCG validiert vor Beginn der Studie lokale Einverständniserklärungen.

Es wird betont, dass die Teilnahme freiwillig ist und dass der Patient jederzeit die weitere Teilnahme am Protokoll ablehnen kann. Die weitere Versorgung des Patienten wird dadurch nicht beeinträchtigt. Für alle in die Studie eingeschlossenen Patienten muss eine dokumentierte Einverständniserklärung nach Aufklärung eingeholt werden, bevor sie in die Studie aufgenommen oder randomisiert werden. Dies muss in Übereinstimmung mit den nationalen und lokalen behördlichen Anforderungen erfolgen.

Das Einwilligungsverfahren muss den ICH-Richtlinien zur Guten Klinischen Praxis entsprechen. Dies impliziert, dass „die schriftliche Einverständniserklärung vom Patienten oder dem gesetzlich zulässigen Vertreter des Patienten unterschrieben und persönlich datiert werden sollte“.