Kontrastmittelassoziierte Nephrotoxizität bei Patienten auf der Intensivstation (ICU)

Einleitung: Die Gabe von Röntgenkontrastmitteln führt häufig zu einer reversiblen akuten Einschränkung der Nierenfunktion, die kurz nach der Kontrastmittelgabe einsetzt.

Die Inzidenz der kontrastmittelinduzierten Nephropathie variiert zwischen 5 % und 50 %, abhängig von der Patientenpopulation und den verwendeten Kriterien für kontrastmittelinduzierte Nephropathie (CIN), und gilt als eine der Hauptursachen für im Krankenhaus erworbenes akutes Nierenversagen.

Die Pathogenese der Kontrastmittel-induzierten Nephropathie ist ungewiss. Es gibt zwei Haupttheorien. Nach dem ersten eine mögliche Beeinflussung der renalen Hämodynamik, hauptsächlich Vasokonstriktion, die zu medullärer Ischämie führt, möglicherweise vermittelt durch eine Veränderung von Endothelin und Adenosin. Neben der direkten Vasokonstriktion der Nierengefäße blockieren jodhaltige Kontrastmittel auch einen wichtigen Weg für die Vasodilatation und Autoregulation, möglicherweise durch Verringerung der Stickoxidproduktion. Und nach der anderen Haupttheorie üben Kontrastmittel direkte toxische Wirkungen auf tubuläre Epithelzellen aus. Es scheint, dass reaktive Sauerstoffspezies bei CIN eine Rolle spielen.

Viele Studien hatten die Inzidenz von Kontrastmittel-assoziierter Nephrotoxizität hauptsächlich bei stabilen Patienten untersucht, die sich elektiven Röntgenverfahren unterzogen.

Zahlreiche Mittel wurden auf ihre Fähigkeit untersucht, kontrastmittelinduzierte Abnahmen der Nierenfunktion zu verhindern. Unter anderem haben die Verwendung von nicht anionischen Kontrastmitteln mit niedriger Osmolarität und die prophylaktische Flüssigkeitszufuhr die Inzidenz von CIN reduziert. Die Verabreichung von Arzneimitteln wie Calciumantagonisten, Theophyllin, Dopamin und atrialem natriuretischem Peptid verhindert CIN nicht. In einigen Studien scheinen Antioxidantien wie Acetylcystein und Ascorbinsäure das Auftreten von CIN zu reduzieren.

Kritisch kranke Patienten stellen eine absolut eigenständige Gruppe dar, da sie eine akute Abnahme der Nierenfunktion, multiples Organversagen haben können und oft mehrere potenziell nephrotoxische Mittel wie Antibiotika, Vasokonstriktorien, NSAIDs usw. erhalten. Kritisch kranke Patienten erforderten häufig röntgenologische Untersuchungen mit entsprechender Kontrastmittelgabe um die diagnostische Genauigkeit bei der Erkennung von Abszessen oder bei der Diagnose einer vermuteten Embolie zu verbessern. Röntgenuntersuchungen werden häufig in Notfällen oder dringend durchgeführt, sodass den Patienten nicht genügend Zeit bleibt, um prophylaktische Therapien zu erhalten. Trotz verbesserter unterstützender Maßnahmen erhöht akutes Nierenversagen die Morbiditäts- und Mortalitätsraten bei kritisch kranken Patienten.

Wir denken, dass es wichtig ist, zunächst die Inzidenz von CIN bei kritisch kranken Patienten zu untersuchen, eine Tatsache, die nicht etabliert ist (es gibt nur eine retrospektive Kohortenstudie), und danach die Auswirkungen einer Kombination von prophylaktischen Strategien in dieser Population zu sehen.

Die Fähigkeit, CIN bei Hochrisikopatienten zu verhindern, wird zu erheblichen Vorteilen für die öffentliche Gesundheit führen, indem die Krankenhaussterblichkeit, der Krankenhausaufenthalt und die Notwendigkeit einer Dialyse sowie die daraus resultierenden verheerenden Krankenhauskosten reduziert werden.

N-Acetylcystein ist ein reduziertes Thiol, das ein starkes Antioxidans ist, das eine Vielzahl von freien Radikalen aus Sauerstoff abfangen kann. Ascorbinsäure ist ein starkes Antioxidans, das in der Lage ist, ein breites Spektrum reaktiver Sauerstoffspezies abzufangen und zusätzlich andere Antioxidantien zu regenerieren. Acetylcystein und Ascorbinsäure sind kostengünstige Behandlungen mit im Allgemeinen milden Nebenwirkungen.

Material und Methoden: Bei dieser Studie handelt es sich um eine prospektive, randomisierte, offene, kontrollierte Studie. Die Studie findet auf der Intensivstation des Universitätskrankenhauses von Larissa statt. Konsekutive Stichproben werden verwendet, um Patienten zu rekrutieren, die zwischen Oktober 2009 und Oktober 2010 auf der Intensivstation stationär aufgenommen wurden. Die Patienten, die sich Röntgenuntersuchungen mit Kontrastmittelverabreichung unterziehen, werden nach dem Zufallsprinzip entweder 1200 mg Acetylcystein und 2 g Ascorbinsäure oder Placebo mindestens 2 Stunden vor Beginn des Indexverfahrens intravenös erhalten, gefolgt von 1200 mg Acetylcystein und 1,5 g Ascorbinsäure oder Placebo in der Nacht und am Morgen nach der Untersuchung. Alle Patienten erhalten unabhängig von der Randomisierung von der Randomisierung bis mindestens 6 Stunden nach der Untersuchung eine Flüssigkeitszufuhr mit mindestens 100 ml/h IV 0,9 % oder 0,45 % Natriumchlorid in Wasser. Die Variation der Hydratationsart und -rate ermöglichte eine Anpassung an die speziellen Bedürfnisse jedes Patienten.

Eine akute kontrastmittelinduzierte Reduktion der Nierenfunktion wurde definiert als ein Anstieg der Serumkreatininkonzentration von mindestens 0,5 mg/dl 72 Stunden nach der Injektion des Röntgenkontrastmittels oder ein relativer Anstieg von mindestens 25 % gegenüber dem Ausgangswert.

Die Baseline-Serum-Kreatinin- und -Harnstoff-Konzentration wird aus einer Blutprobe gemessen, die zum Zeitpunkt der Randomisierung entnommen wurde, und die Follow-up-Serum-Harnstoff- und -Kreatinin-Konzentration wird am 1., 2. und 3. Tag nach der Untersuchung gemessen. In gleichen Zeitabständen untersuchen wir die Nierenfunktion mit sensitiveren Tests wie Serumcystatin und Serumlipocalin (NGAL).

Wir werden auch den Antioxidantien-Gesamtstatus im Plasma aus Blut- und Urinproben untersuchen, die zum Zeitpunkt der Randomisierung zu Beginn des Verfahrens und am folgenden Morgen entnommen wurden.

Die tägliche Urinausscheidung wird auch am Tag vor der Studie und an den drei darauffolgenden Tagen registriert.

Die Genehmigung wurde vom Wissenschaftlichen Rat und der Ethikkommission unseres Krankenhauses erteilt.

Zu den klinischen und biochemischen Merkmalen der Studienpatienten gehören demografische Daten, Diagnose bei Aufnahme auf der Intensivstation, APACHE-II-Score bei Aufnahme und vor der Randomisierung, Anamnese als Vorliegen von Herzinsuffizienz, Bluthochdruck, Koronarerkrankung, Leberinsuffizienz, Diabetes mellitus, Hyperlipidämie, nephrotoxische Medikamente, die Patienten erhalten, wie Antibiotika, NSAR, Chemotherapeutika, Diuretika, inotrope und vasopressorische Mittel, ACE-Hemmer, Kalziumantagonisten, mechanische Beatmung während der Intensivstation, Dauer des Aufenthalts auf der Intensivstation und Ergebnis der Intensivstation, die Notwendigkeit einer Nierenersatztherapie, die Menge an erhaltenes Röntgenkontrastmittel und den Verabreichungsweg.

Statistische Analyse. Alle Analysen werden auf der Grundlage der Behandlungsabsicht durchgeführt und die Wahrscheinlichkeitswerte sind zweiseitig. Die Daten werden als Mittelwert +/- SD und 95 % KI für kontinuierliche Variablen und als Prozentsatz für diskrete Variablen dargestellt. Die Analyse wird mit der Statistiksoftware SISS 15 für Windows durchgeführt. Die Daten werden zwischen den beiden Gruppen verglichen. Eigenschaften werden unter Verwendung des x2-Tests und des t-Tests verglichen.