Deutsches Aortenklappenregister (GARY)

1. Forschungsziele

Die zunehmende Prävalenz schwerer Aortenklappendefekte ist eine Folge der steigenden Lebenserwartung (Lindroos et al. 1993). Der chirurgische Klappenersatz mit extrakorporaler Zirkulation ist seit vielen Jahren der Goldstandard in der Behandlung schwerer Aortenklappenerkrankungen. Jährlich werden in Deutschland etwa 12.000 Patienten einer isolierten Aortenklappenoperation unterzogen (Gummert et al. 2009). In letzter Zeit haben sich mehrere Alternativen zu etablierten Verfahren herausgebildet:

• V-TAVI, vaskuläre Transkatheter-Aortenklappenimplantation und
• A-TAVI, apikale Transkatheter-Aortenklappenimplantation (Cribier et al. 2002, Walther et al. 2008, Webb et al. 2007, Himbert et al. 2008, Walther et al. 2007).

Seit einiger Zeit wird die perkutane Ballonvalvuloplastie (Sack et al. 2008) als palliative Maßnahme bei bestimmten Patienten eingesetzt.

Neue Entwicklungen lassen vermuten, dass es in den nächsten Jahren zu einer gewissen Neuorientierung in der Behandlung von Patienten mit Aortenklappendefekten kommen wird. In einem gemeinsamen Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) und der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz-Kreislauf-Chirurgie (DGTHG) besteht Konsens darüber, dass diese neuen Techniken bei Patienten eingesetzt werden können, bei denen Kontraindikationen gegen eine konventionelle Operation bestehen oder vorliegen mit hohem präoperativem Mortalitätsrisiko, z.B. aufgrund schwerer Komorbiditäten (Figulla et al. 2009).

Da in diesem Bereich bisher nur begrenzte Erfahrungen vorliegen und weder randomisierte Studien noch Langzeitergebnisse vorliegen, wird der Einsatz neuer Implantationstechniken daher nicht für jüngere Patienten oder Patienten ohne Komorbiditäten empfohlen (Figulla et al. 2009). Daher ist es dringend erforderlich, dass die Einführung dieses innovativen medizinischen Verfahrens streng nach wissenschaftlichen Grundsätzen überwacht wird. Ziel des geplanten deutschen Aortenklappenregisters ist es, die neuen Therapien unter Nutzen-Risiko-Gesichtspunkten im Vergleich zum Goldstandard der konventionellen Chirurgie zu bewerten und evidenzbasierte Indikationskriterien zu erarbeiten. Darüber hinaus ermöglicht das Register erstmals einen Vergleich verschiedener operativer Eingriffe, etwa des Ross-Eingriffs, des David-Eingriffs und verschiedener mechanischer oder biologischer Aortenklappenimplantate.

2. Begründung des Studiendesigns Randomisierte Studien in kontrollierten Umgebungen gelten als beste wissenschaftliche Praxis zur Überprüfung der Wirksamkeit einer neuen Methode. Der Nachteil besteht darin, dass nur ein kleiner Teil der potenziellen Patienten in die Studie einbezogen werden kann und die Ergebnisse daher nur einen kleinen Ausschnitt der realen Welt widerspiegeln. Darüber hinaus ist ein randomisiertes Studiendesign aus ethischen Gründen kein akzeptabler Ansatz für alle Fragestellungen, insbesondere wenn Kontraindikationen für einen bestimmten Behandlungszweig bestehen und das Behandlungsspektrum erweitert werden soll. Dennoch müssen neue Verfahren kritisch und wissenschaftlich analysiert werden, um das Nutzen-Risiko-Verhältnis genau bestimmen zu können. Nationale Gesundheitsbehörden fordern daher zusätzlich zu kontrollierten Studien auch Registerdaten an, um die Sicherheit und Wirksamkeit neuer Verfahren bei größeren Patientenpopulationen zu überprüfen.

3. Ziele

1. Beschreibung der Struktur, des Prozesses und der Ergebnisqualität der verschiedenen Techniken der Aortenklappentherapie
2. Definition von Indikationskriterien (z. B. durch Scoring-Systeme)
3. Sammlung von Informationen zu Qualität und Sicherheit für spezielle Medizinprodukte
4. Bewertung der Versorgungsqualität auf Ebene der teilnehmenden Zentren mit dem Ziel der Qualitätssteigerung

5. Gesundheitsökonomische Bewertung der angewandten Behandlungen

   4. Studiendesign Prospektive, kontrollierte, multizentrische Registerstudie

   5. Einschlusskriterien

   Alle konsekutiven Patienten aus teilnehmenden Krankenhäusern mit Aortenklappenfehlern, die eine der folgenden Therapien erhalten haben:

   1. chirurgischer Aortenklappenersatz,
   2. Aortenklappenoperation (Ross-Verfahren, David-Verfahren)
   3. perkutane transvaskuläre (retrograde) Aortenklappenimplantation
   4. Perkutane transapikale Aortenklappenimplantation
   5. Aortenklappenklappenplastik

   6. Messvariablen

   • Klinische Kurz- und Langzeitergebnisse (ereignisfreies Überleben) nach 30 Tagen, einem Jahr und nach 3 und 5 Jahren

   • Hinweise zu den verschiedenen Verfahren

   • Dokumentation des Operationsrisikos und der Lebensqualität

   • Dokumentation der technischen Leistung und des Erfolgs des Eingriffs, einschließlich erneuter Eingriffe
   • Dokumentation der Krankenhaussterblichkeit und nichttödlicher schwerer Komplikationen
   • Dokumentation der Medikation bei Entlassung / Langzeitmedikation
   • Dokumentation der verwendeten Implantate
   • Dokumentation der Verweildauer im Krankenhaus und in der Rehabilitation

   • Dokumentation der Mortalität und nichttödlicher schwerer Komplikationen, erneuter Intervention, erneuter Krankenhauseinweisung sowie Medikamenteneinnahme innerhalb von 30 Tagen, einem Jahr und nach 3 und 5 Jahren.

     7. Statistische Methoden / Auswertungsplan Alle erhobenen Parameter werden deskriptiv für die gesamte Studienpopulation für jede der eingeschlossenen Therapien analysiert (siehe: 5. Einschlusskriterien). Es werden der absolute Wert und der Prozentsatz der Qualitätsdaten angegeben. Für kontinuierliche Variablen werden Median und Mengen dargestellt. Das ereignisfreie Überleben wird durch Kaplan-Meier-Diagramme visualisiert. Die deskriptive Analyse wesentlicher Messgrößen hilft, die Qualität der verschiedenen Techniken des Aortenklappenersatzes aus Struktur-, Prozess- und Ergebnissicht (Ziel a.) darzustellen.

   Innerhalb der verschiedenen Therapiearten werden durch Regressionsmodelle Prädiktoren für eine Operation/Eingriff ohne Komplikationen und damit auch für die Mortalität sowie eine Verbesserung der Lebensqualität ermittelt. Aus den Ergebnissen dieser Berechnungen werden Kriterien für die Indikation der verschiedenen Techniken ermittelt (Ziel b.).

   Im Rahmen der verschiedenen Techniken werden alternative Medizingeräte hinsichtlich Mortalität und Lebensqualität verglichen. Propensity-Score-Modelle können zu Anpassungszwecken (Ziel c.) verwendet werden.

   Alle teilnehmenden Zentren erhalten einmal im Jahr einen Benchmark-Bericht, in dem die Patienten des jeweiligen Zentrums mit denen anderer Krankenhäuser verglichen werden. Der Bericht wird zwischen den verschiedenen Techniken des Aortenklappenersatzes unterscheiden.

   Zusätzlich zu einem deskriptiven Vergleich werden alle Komplikationen risikoadjustiert für jedes Zentrum gemeldet und unter dem Gesichtspunkt des zentrumsbezogenen Effekts (Ziel d.) analysiert.

   Ein angepasster Vergleich verschiedener Therapiearten hinsichtlich Komplikationen, Kosten und Lebensqualität der Patienten mittels statistischer Methoden wird erst dann erfolgen, wenn sich die Patientenpopulationen der verschiedenen Techniken hinsichtlich der Prädiktoren für Komplikationen, Kosten und zumindest teilweise überschneiden Lebensqualität. Dies soll im Zuge der Erstellung des ersten Berichts geprüft werden.

   Für die Bewertung aus gesundheitsökonomischer Sicht (Ziel e.) werden folgende Daten benötigt:

   Demografische Daten, Details zum Eingriff, Komplikationen im Rahmen des Eingriffs, klinische Ergebnisparameter, Lebensqualität (auf Basis eines standardisierten Fragebogens), Medikation, Konsultation von Haus- und Fachärzten, Krankenhausaufenthalt, Rehabilitationsmaßnahmen, Abhängigkeit von Langzeitpflege Pflege (Pflegegrad), Erwerbstätigkeit sowie Arbeitsunfähigkeit und Minderung der Erwerbsfähigkeit.

   Nach der Datenerhebung wird ein Preis für den Ressourcenverbrauch ermittelt. Dadurch kann der Ressourcenverbrauch monetär bewertet und die anfallenden Kosten berechnet werden. In diesem Zusammenhang kann es erforderlich sein, einen Zeitfaktor in den Konsum in Form einer länder- und branchenspezifischen Inflationsanpassung der Kosten bezogen auf ein Basisjahr einzubeziehen.

   Dies bietet die Möglichkeit, Kosten im Hinblick auf die gewählten Verfahren zu analysieren (siehe: 5. Einschlusskriterien). Darüber hinaus ist geplant, in enger Zusammenarbeit mit klinischen Experten eine Kosteneffektivitätsanalyse durchzuführen, bei der die Kosten der Verfahren den erzielten klinischen Effekten in einer Kosteneffektivitätsrelation (ICER) gegenübergestellt werden. Darüber hinaus wird nach Möglichkeit eine Kosten-Nutzen-Analyse durchgeführt. Dabei werden die Kosten der verschiedenen Behandlungen ins Verhältnis zu sogenannten Quality Adjusted Life Years (QALYs) gesetzt, einem kombinierten Endpunkt aus Lebensqualität und Lebenslänge. Die Erhebung der Lebensqualität mittels eines strukturierten Fragebogens ermöglicht die Darstellung der Lebensqualität in einem Index.

   Ziel der gesundheitsökonomischen Begleitforschung ist daher ein Vergleich überwachter Therapiealternativen unter dem Gesichtspunkt der klinischen und ökonomischen Wirksamkeit.

   Es muss betont werden, dass aufgrund der fehlenden Randomisierung beim Vergleich einzelner Gruppen differenziert vorgegangen werden muss. Um Auswahlverzerrungen zu minimieren, wird ein Matching durchgeführt. Aufgrund besonders großer Unterschiede in den Patientenkollektiven kann die Frage, ob eine Anwendung dieser Methoden auf die zu erwartenden Daten möglich ist, erst nach Eingang der Datensätze abschließend beantwortet werden.

   8. Datenmodell Das Register bietet eine vollständige Erhebung. Das Datenmodell basiert auf drei Datenquellen.

   1. Datensatz der externen Leistungsmessung nach dem Sozialgesetzbuch (§ 137 SGB V): Der Satz liefert Daten zu prä-, intra- und postoperativen Prozessen während des Krankenhausaufenthaltes zum Zeitpunkt der Operation.

   2. Datensatz registrieren: Zusätzliche internetbasierte Umfrage, z.B. Spezifische Indikationskriterien und Indikation für gebrauchte Medizinprodukte 3. Follow-up: Erhebung des Follow-ups nach 30 Tagen, 1, 3 und 5 Jahren durch das Registerzentrum.

   Die vollständige Datenerhebung basiert auf der Einwilligung der Patienten aller Krankenhäuser, die chirurgische und kathetergestützte Aortenklappeneingriffe durchführen. Aus datenschutzrechtlicher Sicht ist dies die sicherste und praktikabelste Möglichkeit, Längsschnittdaten zu erhalten. Die Vollständigkeit der Datenerhebung wird mit einem elektronischen Tool zur Analyse der Erstattungsdaten überprüft. Die Überwachung der Datenvalidität erfolgt durch eine mehrstufige Plausibilitätsprüfung und einen Datengegencheck an einer zufällig ausgewählten Stichprobe (Audit).

   9. Zeitraum der Datenerhebung Die Phase der Patientenrekrutierung beginnt am 5. Juli 2010 und endet nach Beschluss des Vorstands. Nachuntersuchungen finden 30 Tage, 1 Jahr, 3 und 5 Jahre nach dem Eingriff an der Aortenklappe statt. Eine zentrale Nachsorge wird angestrebt, diese kann jedoch nur durchgeführt werden, wenn die schriftliche Einwilligung des Patienten vorliegt und das Krankenhaus sich bereit erklärt, die Daten an das Registerzentrum zu exportieren.

   10. Datenverwaltung Die für die telefonische Nachverfolgung erforderliche Adresse des Patienten wird getrennt von den medizinischen Daten des Patienten gespeichert. Nur die für die telefonische Nachbetreuung zuständigen Personen haben Zugriff auf die Adresse des Patienten. Für die statistische Auswertung werden ausschließlich anonymisierte medizinische Patientendaten verwendet. Personenbezogene Daten werden unmittelbar nach Schließung der Datenbank anonymisiert und nach der letzten wissenschaftlichen Analyse gelöscht.

   Für die Datenübermittlung der Qualitätssicherungsdaten nach § 137 SGB V an das Register wird den teilnehmenden Zentren ein Tool zur Verfügung gestellt. Zu diesem Zweck muss das teilnehmende Zentrum einen „internen BQS-Export“ durchführen. Die durch den internen BQS-Export erzeugte Datei umfasst alle Identifikationsmerkmale, anhand derer eine Kombination der Datensätze nach § 137 SGB V und der E-Sheet-Datensätze möglich ist.

   Dadurch wird sichergestellt, dass nur Daten an das Register übermittelt werden, für die eine schriftliche Einwilligung des Patienten vorliegt.

   11. Benchmark-Berichte Während des regulären Betriebs des Registers erhalten alle teilnehmenden Krankenhäuser mindestens einmal jährlich Benchmark-Berichte. Die Berichte werden für jedes Krankenhaus individuell erstellt und vergleichen die Daten des jeweiligen Krankenhauses mit Daten aller anderen Krankenhäuser. Die gesammelten Daten werden hinsichtlich Charakteristika, Therapie und klinischem Fortschritt der eingeschlossenen Patienten analysiert. Dieses Benchmark-System ermöglicht eine interne Qualitätssicherung für die teilnehmenden Krankenhäuser.

   12. Trägerorganisationen und Finanzierung Das Register wird von einem Vorstand getragen, der sich aus Mitgliedern der beiden beteiligten Vereine und verschiedenen Experten ohne Stimmrecht zusammensetzt. Alle Mitglieder müssen mögliche Interessenkonflikte offenlegen. Der Vorstand wird zudem vom Lenkungsausschuss unterstützt, der eine beratende Funktion hat und zu dem Vertreter der Industrieförderer, Versicherungsunternehmen, Gesundheitsökonomieexperten und Vertreter politischer Entscheidungsgremien eingeladen sind.

   Träger des Registers ist die gemeinnützige GmbH Deutsches Aortenklappenregister (GARY), rechtlich offizieller Inhaber der Daten.

   13. Unabhängigkeit des Registers Eine Finanzierungsvereinbarung mit den Herstellern von Medizinprodukten gewährleistet die vollständige Unabhängigkeit des Vorstands. Eine Offenlegungspflicht garantiert, dass alle Auswertungen und Veröffentlichungen ausschließlich nach wissenschaftlichen Kriterien erfolgen. Dadurch wird eine manipulative Einflussnahme auf Veröffentlichungen oder die Zurückhaltung von Veröffentlichungen verhindert. Die beteiligten Gesellschaften und das BQS-Institut sind aufgrund ihrer Satzung in fachlicher und wissenschaftlicher Hinsicht eigenständige Körperschaften.