die Pharmacy Intervention Team Hospital-based (PITH) for People Study: Auswirkung auf klinische und wirtschaftliche Ergebnisse (PITH)

In seinem Bericht „Preventing Medication Errors“ aus dem Jahr 2006 schätzte das Institute of Medicine (IOM), dass in den Vereinigten Staaten jährlich mehr als 1,5 Millionen unerwünschte Arzneimittelereignisse (ADEs) auftreten. Im Durchschnitt erleidet jeder Krankenhauspatient täglich mindestens einen Medikationsfehler. Medikationsfehler sind eine häufige Ursache für ADEs.

ADEs werden normalerweise als „jede Verletzung aufgrund der Einnahme von Medikamenten, einschließlich Unterlassungen“ definiert. Dies kann als unvermeidbare Folge der pharmakologischen Wirkung (besser bekannt als Nebenwirkung oder unerwünschte Arzneimittelwirkung (UAW)) oder durch die Art und Weise der Anwendung des Arzneimittels (Medikationsfehler oder vermeidbare ADE) auftreten. ADEs können als die Spitze des Eisbergs angesehen werden, der alle mit der Arzneimitteltherapie verbundenen Probleme, auch bekannt als Drug-Related Problems (DRPs), enthält. Dies bedeutet, dass DRPs neben ADEs auch andere medikamentenbezogene Probleme wie UAW, Medikationsfehler, Nichteinhaltung und unzureichende Anwendung der Medikamente durch den Patienten umfassen. Alle diese Ereignisse können zu Schäden für den Patienten führen.

Die in der Literatur festgestellten großen Unterschiede in der Prävalenz von ADEs können durch Unterschiede in der Studienumgebung, der Studienpopulation, dem Ergebnis (UAW, ADEs oder beides) und der Datenerhebungsmethode erklärt werden. Es ist schwierig vorherzusagen, wer wann eine ADE erleiden wird und unter welchen Medikamenten. Die Forschung hat noch keine gültigen Prädiktoren für das Ereignis identifiziert. Patientenmerkmale sind derzeit keine nützlichen Prädiktoren für eine ADE, da Patienten, die an ADEs gelitten haben, eine inhomogene Gruppe sind. Obwohl höheres Alter, Schweregrad der Erkrankung, Intensität der Behandlung und Polypharmazie mit UAW in Verbindung gebracht werden, ist kein Ursache-Wirkungs-Zusammenhang zwischen Patienten, die an ADE leiden, und Alter, Komorbidität oder Anzahl der erhaltenen Arzneimittel bekannt.

Etwa 15 bis 72 % der schädlichen Ereignisse während des Krankenhausaufenthalts werden auf UAW und Medikationsfehler zurückgeführt. ADEs sind mit erheblicher Morbidität, erhöhter Mortalität und längerer Krankenhausaufenthaltsdauer sowie anderen direkten Kosten verbunden. Fast 1 % (0,946) der Patienten, die während der Aufnahme in eine Abteilung für Innere Medizin starben, standen im Zusammenhang mit der Einnahme eines oder mehrerer Medikamente während dieser Aufnahme. Darüber hinaus ergab eine aktuelle Untersuchung von Hoonhout et al. in 21 niederländischen Krankenhäusern. ergab eine Überverweildauer von 6,2 Tagen (95 % KI 3,6,8,8) als Folge medikamentenbedingter unerwünschter Ereignisse. Diese Zahl ist mit der amerikanischen Situation vergleichbar. Patienten, die an weniger schweren ADEs litten (solche, die einen Therapiewechsel oder einen längeren Krankenhausaufenthalt erforderten), hatten einen durchschnittlichen Aufenthalt von 13 Tagen, und Patienten, die kein ADE erlitten hatten, hatten einen durchschnittlichen Aufenthalt von 5 Tagen.

Zu den häufigsten Aufnahmegründen gehören daher vermeidbare ADEs. Gillespie et al. untersuchte die Auswirkung eines Stationsapothekers auf Krankenhauseinweisungen bei Patienten im Alter von 80 Jahren und älter. Nach 12 Monaten war das Risiko medikamentenbedingter Wiedereinweisungen in der Interventionsgruppe um 80 % OR 0,20 (95 %-KI 0,10, 0,41) reduziert. Allerdings zeigte die Gesamtzahl der Wiedereinweisungen (einschließlich medikamentenbedingter) sowohl in der Interventions- als auch in der Kontrollgruppe ein sehr ausgewogenes Ergebnis. Im Allgemeinen haben nur sehr wenige Studien einen statistisch signifikanten Einfluss der Intervention(en) des Apothekers auf die Wiederaufnahme ins Krankenhaus gezeigt. Die Faktoren, die einen (erneuten) Krankenhausaufenthalt beeinflussen, sind komplex und umfassen zumindest medizinische Bedingungen und das Alter. Der Apotheker hat gezeigt, dass er die Anzahl der DRPs und ADEs sehr effektiv reduziert, aber nur wenige Studien haben bisher eine Auswirkung auf die Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung nachgewiesen. Ein aktueller Cochrane-Review zur Entlassungsplanung ergab, dass ein strukturierter, auf den einzelnen Patienten zugeschnittener Entlassungsplan wahrscheinlich zu einer geringfügigen Verkürzung der Krankenhausaufenthaltsdauer und der Wiedereinweisungsraten älterer Menschen führt, die ins Krankenhaus eingeliefert werden. Dies steht im Einklang mit den Ergebnissen der Umfrage des Institute for Healthcare Improvement: Ein vielschichtiges Programm, das eine enge Koordinierung der Versorgung in der postakuten Phase, eine frühe Nachsorge nach der Entlassung, eine verbesserte Aufklärung der Patienten und Schulungen zum Selbstmanagement umfasste, reduzierte die Anzahl der Rehospitalisierungen.

Aus diesem Grund haben wir ein vielfältiges Programm entwickelt, das eine Reihe von Interventionen umfasst: bei der Aufnahme, während des Krankenhausaufenthalts und bei der Entlassung Beratung und Informationsvermittlung für andere medizinische Fachkräfte.

Der Schlüssel in diesem Interventionsprozess ist die Medikamentenabstimmung. Der Medikamentenabgleich wird beschrieben als der „Prozess, bei dem eine vollständige und genaue Liste der aktuellen Heimmedikamente jedes Patienten – einschließlich Name, Dosierung, Häufigkeit und Verabreichungsweg – erstellt und die Aufnahme-, Verlegungs- und/oder Entlassungsanweisungen des Arztes mit dieser Liste verglichen werden „, mit dem Ziel, den Patienten die richtigen Medikamente zur Verfügung zu stellen. Die Joint Commission International (JCI), die Akkreditierungsbehörde der Weltgesundheitsorganisation (WHO), hat den Medikationsabgleich als Schlüssel zur Reduzierung von Medikationsfehlern im Zusammenhang mit dem Übergang im Gesundheitswesen vorgeschrieben. Im Einklang mit ausländischen Vorschriften verfügen die niederländischen Behörden seit Januar 2011 über ein vergleichbares Protokoll.

Apothekengesteuerte Medikationsabstimmungsinterventionen werden häufig von (klinischen) Apothekern und geschulten Technikern durchgeführt. Die Wirksamkeit dieser Interventionen wird in verschiedenen Zusammensetzungen von Teams bewertet: nur Techniker oder nur Apotheker und dazwischen sowie im ambulanten und Krankenhausbereich. Viele dieser Studien erwiesen sich als erfolgreich hinsichtlich der signifikanten Reduzierung von Medikationsfehlern und der Auswirkungen auf das klinische Ergebnis. Andere Umgebungen mit kleinen Stichproben und besonderen Interventionen ohne Weitergabe von Informationen schienen insbesondere im Hinblick auf die wirtschaftlichen Ergebnisse weniger erfolgreich zu sein. Obwohl die niederländischen Behörden den Medikamentenausgleich als obligatorischen Bestandteil der Gesundheitsversorgung vorgeschrieben haben, wurden interessanterweise nur wenige Studien durchgeführt, um die Wirkung dieser Intervention zu messen.

Daher sind die Auswirkungen der Interventionen eines Krankenhausapothekenteams auf die Anzahl ungeplanter Rehospitalisierungen und UAWs oder die Häufigkeit medikamentenbedingter Schäden infolge von ADEs gemischt oder unbekannt. Darüber hinaus haben sich keine Studien mit dem Ausmaß befasst, in dem UAW und UAW sowohl bei akut als auch bei elektiv aufgenommenen Patienten von Apothekern erkannt und verringert werden können. Außerdem liegen nur sehr begrenzte Daten zu Unterschieden in der Prävalenz von UAW und UAW zwischen den Studienstationen vor. Es scheint also, dass diese Themen noch behandelt werden müssen.

Daher wird eine Studie durchgeführt, um den Einfluss eines Krankenhausapothekenteams auf die Anzahl und die wirtschaftlichen Auswirkungen ungeplanter erneuter Krankenhauseinweisungen zu ermitteln. Um unabhängige Beiträge verschiedener Faktoren zum primären Endpunkt zu bestimmen, Alter, Geschlecht, Charlson-Komorbiditätsindex, Nierenfunktion, Krankenhausstandort, Stationstyp, Aufnahme 6 Monate vor Indexaufnahme, Lebensqualität (EuroQoL D5), Kultur auf dem Die Zufriedenheit der Station, des Patienten und des medizinischen Fachpersonals sowie der Konsum von Hochrisikomedikamenten werden in die logistische Regressionsanalyse einbezogen. Außerdem wird das Auftreten von DRPs und ADEs berechnet, wobei der Schwerpunkt auf der Reduzierung der Häufigkeit von ADEs und des Zeitaufwands des Apothekenteams mit den Folgekosten pro verhindertem ADE und DRP im Vergleich zur üblichen pharmazeutischen Versorgung liegt. Andere Gesundheitsanwendungen wie Besuche in der Notaufnahme, Aufenthaltsdauer, Konsultationen von Hausärzten und Drogenkonsum während der Zeit nach der Entlassung werden untersucht.

Die Forschungsfragen sind:

• Beeinflusst die Einführung eines protokollierten Medikationsabgleichs- und Entlassungsdienstes durch ein Krankenhausapothekenteam die Anzahl ungeplanter Rehospitalisierungen und ADEs?
• Welche DRPs treten auf und wie oft treten DRPs auf? Welche DRPs korrelieren stark mit ungeplanten Wiederaufnahmen und ADEs?
• Beeinflusst die Einführung der protokollierten Medikamentenabstimmung durch ein Krankenhausapothekenteam die Versicherungskosten, die durch die Verkürzung der Dauer des Krankenhausaufenthalts, die Anzahl ungeplanter erneuter Krankenhauseinweisungen oder Wiedereinweisungen, Notfallbesuche, Besuche bei Hausärzten und direkte Medikamentenkosten innerhalb von 14 Tagen, 3 und 6, verursacht werden? Monate nach Indexaufnahme? Können wir aus diesen Informationen ermitteln, wie hoch die Kosten pro verhindertem ADE sind?
• Verändert sich die Zufriedenheit der eingeschlossenen Patienten mit Informationen über Arzneimittel im Vergleich zur Kontrollgruppe?
• Verändert sich die Zufriedenheit mit der Einführung eines Pharmateams zur Medikationsabstimmung der medizinischen Fachkräfte im Vergleich zur Kontrolle?
• Bei welchen Patienten oder Umständen besteht ein hohes Risiko für DRP oder ADEs?
• Wie viel Zeit wird für die patientenzentrierte Medikationsabstimmung, die Entlassungsberatung und die Zwischenüberprüfung der Medikation aufgewendet?

Design Es wird eine multizentrische prospektive Vorher-Nachher-Studie durchgeführt. Jedes der 4-6 teilnehmenden Zentren hat eine vordefinierte Station ausgewählt, nämlich Notaufnahme, Innere Medizin, Neurologie, Chirurgie oder Kardiologie. Pro Stationstyp sollen 300 Patienten eingeschlossen werden, sowohl im Vorher- als auch im Nachherzeitraum. Somit sind 150 Patienten pro Arm und Station eingeschlossen.

Zunächst werden über einen Zeitraum von 3 bis 4 Monaten Basisbewertungen in jedem Krankenhaus der teilnehmenden Stationen durchgeführt (Kontrollgruppe oder Gruppe mit üblicher Pflege). Zweitens wird die Intervention nach einer kurzen Schulung der Krankenhausapothekenteams auf allen einbezogenen Studienstationen durchgeführt. Abschließend werden die Patienten während der 3 bis 4-monatigen Interventionsphase einbezogen. Beide Gruppen haben eine Nachbeobachtungszeit von 6 Monaten.