Subtypen der provozierten Vestibulodynie

Hintergrund Provozierte Vestibulodynie (PVD) ist der Begriff, der ein Syndrom provozierter, lokalisierter Allodynie des Vorhofs der Vulva beschreibt, das nicht durch eine andere Erkrankung erklärt wird und länger als 3 Monate andauert. PVD ist keine definierte Krankheit, sondern ein Symptom. Es wird angenommen, dass PVD eine Gruppe unterschiedlicher Erkrankungen darstellt, die zusammen klassifiziert wurden, weil sie Schmerzen an derselben anatomischen Stelle verursachen. Ursachen dieser Störungen sind ein hormonelles Ungleichgewicht, das hauptsächlich durch hormonelle Verhütung verursacht wird, eine Nervenfaserproliferation in der vestibulären Schleimhaut und eine hypertone Beckenbodendysfunktion. PVD kann beim ersten Geschlechtsverkehr oder ersten Versuchen auftreten, einen Tampon einzuführen (primäre PVD), oder es kann sich um ein erneutes Auftreten von Schmerzen bei Aktivitäten handeln, die zuvor keine Schmerzen verursacht haben (sekundäre PVD).

Studien haben gezeigt, dass verschiedene Faktoren wie genetische Faktoren, Entzündungsmediatoren, rezidivierende Vaginitis, Allergien und Traumata an der Entstehung von PVD beteiligt sein können. Ein hoher Prozentsatz der Patienten mit Vulvaschmerzen berichtet über eine Vorgeschichte einer vulvovaginalen Candida-Infektion, obwohl nicht bekannt ist, ob dies eine echte Zunahme der Inzidenz oder eine Fehldiagnose darstellt. Es wurde vermutet, dass wiederholte Vulvovaginalinfektionen bei einigen Frauen ein auslösendes Ereignis sind, das zu chronischen Vulvaschmerzen führt. Diese Beobachtung hat zu der Hypothese geführt, dass bei Patienten mit neurogener Vulnerabilität ein auslösendes Ereignis oder eine Reihe von Ereignissen zu chronischen Vulvaschmerzen führen kann.

Die Behandlung der Vulvodynie basiert im Allgemeinen auf Trial-and-Error-Basis, da die Pathogenese nicht definiert ist. Das Ergebnis ist, dass viele Formen therapeutischer Interventionen angewendet wurden, die Beweise jedoch weitgehend nicht schlüssig sind, die Ansprechrate zwischen 40 und 85 % schwankt und viele Frauen auf keine der Behandlungen ansprechen. Ungünstige Therapieergebnisse können erklärt werden, indem Patienten mit unterschiedlichen Erkrankungen unter einer Diagnose gruppiert werden und dann eine Intervention untersucht wird, die möglicherweise nur bei einer Untergruppe der Erkrankungen hilft. Dies kann aufgrund einer Verdünnung der Patientensubpopulationen zu einem scheinbaren Wirkungsverlust führen.

Ein anderer Ansatz zur Diagnose und Behandlung von PVD wurde von Dr. Andrew Goldstein vorgeschlagen. Er klassifiziert PVD in Gruppen, basierend auf Anamnese und Untersuchungsbefunden:

1. Hormonell vermittelte PVD - Die Schmerzen begannen während der Einnahme von hormonellen Verhütungsmitteln oder anderen Medikamenten, die Hormone beeinflussen, nach der Entfernung der Eierstöcke, dem Stillen oder der Menopause. Typischerweise haben die Patienten ein niedriges berechnetes freies Testosteron und klagen über Trockenheit und verminderte Libido. Das gesamte Vestibulum ist empfindlich und die vestibuläre Schleimhaut ist oft trocken und dünn. Die Behandlung umfasst das Absetzen der hormonellen Empfängnisverhütung und die Anwendung von topischem Östradiol mit Testosteron im Vestibulum.
2. Dysfunktion der hypertonen Beckenmuskulatur - In dieser Untergruppe werden die Beckenbodenmuskeln (PF) angespannt und empfindlich. Die Patienten haben oft andere Symptome, die auf einen Hypertonus hindeuten (Häufigkeit, Harndrang und Zögern, Verstopfung, Hämorrhoiden und Analfissuren), und prädisponierende Faktoren wie Muskel-Skelett-Erkrankungen oder Angstzustände können gleichzeitig bestehen. Typischerweise sind die Schmerzen in der 4-8-Uhr-Position des Vestibüls viel schlimmer, mit minimalen oder keinen Schmerzen im oberen Vestibül. Die Behandlung umfasst eine PF-Physiotherapie mit optionaler Zugabe von Muskelrelaxantien (Valiumzäpfchen und Botulinumtoxin-Injektionen).
3. Neuroproliferative PVD – Bei dieser Erkrankung haben Frauen eine erhöhte Anzahl von Nozizeptoren in der vestibulären Schleimhaut. Diese Gruppe wird weiter unterteilt in angeborene und erworbene Formen. In der angeborenen Untergruppe waren schon immer vestibuläre Schmerzen vorhanden, und es kann zu einer Empfindlichkeit bei der Palpation des Bauchnabels kommen (was ein Hinweis auf eine angeborene neuronale Hyperplasie innerhalb des Gewebes ist, das aus dem Sinus urogenitalis stammt). Bei erworbener neuroproliferativer PVD können die Schmerzen nach einer schweren allergischen Reaktion oder Vaginitis beginnen. Es gibt Zärtlichkeit des gesamten Vestibüls. Die Behandlungen umfassen topische Anästhetika, Antidepressiva, Antiepileptika, Capsaicin-Creme und Vulva-Vestibulektomie.

Der Diagnosealgorithmus von Goldstein soll eine Unterscheidung zwischen verschiedenen Ursachen von PVD ermöglichen. Dabei können geeignete Behandlungen für jede Untergruppe ausgewählt werden, und ihre Erfolgsrate sollte die berichtete Erfolgsrate in PVD-Behandlungsstudien übersteigen. Obwohl Ermittler gute persönliche Erfahrungen mit dieser Methode haben, ist der Algorithmus nicht evidenzbasiert.

Ziele:

Bei der vorgeschlagenen Studie handelt es sich um eine prospektive, kohortenbasierte Studie, die die Merkmale von PVD-Untergruppen gemäß dem Goldstein-Algorithmus, das Ansprechen der Patienten auf die Behandlung und deren Ergebnisse bewerten wird.

Allgemeine Ziele: Definieren Sie, ob Frauen, die nach dem Goldstein-Algorithmus diagnostiziert wurden, im Vergleich zu den in der Literatur berichteten höheren Raten eines günstigen Ergebnisses erfahren. Dies wird es uns ermöglichen, die Wirksamkeit dieser Klassifizierung zu untersuchen und die Untergruppen besser zu definieren.

Spezifische Ziele:

1. Beschreiben Sie die Population von Frauen mit PVD, die die Klinik aufsuchen, die Verteilung der Kriterien und die Merkmale der Frauen in jeder Kategorie.
2. Folgen Sie Frauen, die nach dem Algorithmus diagnostiziert wurden, ein Jahr lang und definieren Sie den Behandlungserfolg.

Methoden Die vorgeschlagene Studie ist eine prospektive, kohortenbasierte Studie. Die Patienten werden aus der Klinik für vulvovaginale Erkrankungen der Clalit Healthcare Services in Jerusalem rekrutiert. Die diagnostischen Verfahren, die Unterklassifizierung der Patienten und die vorgeschlagenen Behandlungen im aktuellen Protokoll sind identisch mit denen, die derzeit in der Klinik verwendet werden. Patienten, die die diagnostischen Kriterien einer PVD erfüllen und bereit sind, an der Studie teilzunehmen, werden gebeten, eine Einverständniserklärung zu unterzeichnen und selbst auszufüllende Aufnahmefragebögen auszufüllen, in denen Daten über ihren PVD-Zustand und dessen Schweregrad, verschiedene Parameter der Lebensqualität (QOL ), allgemeiner Gesundheitszustand, Geburtshilfe/Gynäkologie, Sexualfunktion, psychometrische Merkmale (Angst, Depression usw.) und Demographie. Nach dem Ausfüllen der Fragebögen wird jeder Patient einer Standardbewertung unterzogen und gemäß dem Goldstein-Algorithmus diagnostiziert. Hinweise zur Behandlung werden in Bezug auf die Diagnose gegeben. Die Patienten werden angewiesen, Nachsorgetermine nach 3, 6, 9 und 12 Monaten zu vereinbaren. Bei Nachsorgeterminen werden sie hinsichtlich der vestibulären Empfindlichkeit anhand verschiedener Parameter sowie durch Fragebögen zur Lebensqualität und Sexualfunktion beurteilt.