Bewertung der Wirksamkeit und Auswirkung des Community Case Managements bei schwerer akuter Mangelernährung

EINFÜHRUNG & BEGRÜNDUNG:

Es gibt gute Beweise für den Erfolg von CMAM-Programmen zur Behandlung von SAM in Notfällen und humanitären Krisen [1], aber wenig über die kosteneffektivsten Mechanismen, um sie zu liefern, oder über den Mehrwert der Integration der Behandlung akuter Mangelernährung mit der Behandlung häufiger Kinderkrankheiten und/oder umfangreiches gemeindebasiertes Ernährungsprogramm.

HYPOTHESE:

Die Bereitstellung von SAM-Behandlungen auf Haushaltsebene in einer Gemeinde durch Gesundheitspersonal wird genauso effektiv sein (Erholungsrate, Überleben, Kosteneffizienz, Abdeckung) wie die Behandlung auf Einrichtungsebene.

FRAGESTELLUNG:

Wird die SAM-Behandlung, die durch LHW auf Haushaltsebene durchgeführt wird, genauso wirksam sein wie die SAM-Behandlung, die auf Einrichtungsebene durch das Personal des Gesundheitszentrums durchgeführt wird?

HAUPTZIELE:

Bewertung der Wirksamkeit (Erholungsrate, Rückfall und Abdeckung) der SAM-Behandlung von Kindern im Alter von 6 bis 59 Monaten, die auf Haushaltsebene von Gesundheitsdienstleistern der ersten Ebene (Damen im Gesundheitswesen) durchgeführt werden, im Vergleich zum standardmäßigen CMAM-Programm, das von der Regierung in Gesundheitseinrichtungen durchgeführt wird und ACF-Mitarbeiter. Bewertung der Kostenwirksamkeit der Behandlung von SAM, die von LHWs auf Gemeindeebene durchgeführt wird, im Vergleich zu der Behandlung, die in Gesundheitseinrichtungen von Regierungs- und ACF-Mitarbeitern durchgeführt wird.

SEKUNDÄRE ZIELE:

Bewertung der Charakterisierung der Still- und Beikostpraktiken in beiden Studienarmen. Ermittlung der wichtigsten sozioökonomischen Merkmale der Haushalte in beiden Studienarmen.

STUDIENDESIGN:

Bei der Studie handelt es sich um eine 2-armige, randomisierte, kontrollierte Cluster-Studie, die sich an Kinder im Alter von 60 bis 59 Monaten und ihre Mütter zur Behandlung und Vorbeugung von akuter schwerer Unterernährung bei Kindern richtet. Jeder Cluster wird der Interventionsgruppe A oder der Kontrollgruppe B zugeordnet.

Wirtschaftlichkeitsanalyse:

Die Kostenwirksamkeit wird berechnet, um die gesamte Palette der von Dienstleistern und Haushalten benötigten Ressourcen widerzuspiegeln. Eine gesellschaftliche Perspektive wird mit Daten eingenommen, die über Haushaltskosten gesammelt werden, die für die Teilnahme an Aktivitäten auf Gemeinde- und Einrichtungsbasis entstehen. Der Ansatz erfasst alle verwendeten Ressourcen unabhängig davon, wer sie verursacht, wie sie für die Kostenanalyse anderer ähnlicher Programme verwendet werden. Die Kosten werden mit einer Kombination aus Buchhaltungsunterlagen und Schätzungen berechnet, die mit einem „Zutaten“-Ansatz unter Verwendung von Einheitskosten und Mengen an Inputs abgeleitet werden. Institutionelle Kosten werden anhand von Buchhaltungsunterlagen geschätzt. Kosten, von denen bekannt ist, dass sie durch das Programm anfallen, die sich jedoch nicht in den Buchhaltungsunterlagen widerspiegeln (z. Mitarbeiter, deren Gehälter in anderen Budgets liegen, Speicherplatz, der im ursprünglichen Budget nicht vorgesehen war usw.) werden geschätzt, nachdem diese Kosten durch Gespräche mit den Mitarbeitern und Dokumentenprüfung ermittelt wurden. Diese Daten werden mit Kosten ergänzt, die über einen Zutatenansatz berechnet werden. Mit allen wichtigen Durchführungsmitarbeitern werden Interviews mit Schlüsselinformanten geführt, um deren Zeitaufwand für die Projektaktivitäten abzuschätzen und eine tätigkeitsbezogene Kostenanalyse durchzuführen.

Abdeckungsbewertung:

Coverage Assessments werden in den beiden Bereichen zu Studienbeginn, sechs Monate nach Studienbeginn und am Studienende durchgeführt. Es wird die SQUEAC-Methodik verwendet. Abdeckungsbewertungen sind von besonderem Interesse, um Zugang zu der Bevölkerung zu erhalten, die keinen Zugang zu einer Behandlung hat, und um ihre Zugangsbarrieren zu verstehen. Diese Bewertungen werden von geschultem ACF-Personal durchgeführt.

WICHTIGSTE STUDIENERGEBNISSE:

Die zu erfassenden Schlüsselindikatoren sind:

1. Effektivität – Genesungsrate (Anteil der geheilten Kinder unter den SAM-eingeschriebenen), Ergänzungs-Compliance-Rate, Ausfallrate, Rückfallrate, Aufenthaltsdauer, durchschnittliche Gewichtszunahme, Krankenhauseinweisung und Komplikationen
2. Abdeckungsquoten und Zugangsbarrieren (geschätzt anhand der SQUEAC-Methodik)
3. Gesundheits- und Ernährungszustand von Kindern (Prävalenz von Mangelernährung etc.)
4. Kosteneffektivität
5. Deskriptive Analyse zur Beurteilung der Verteilung verschiedener Faktoren innerhalb und zwischen Gruppen, clusterbereinigte Analysen vergleichen die SAM-Raten (Genesung, Überleben, Rückfall, Ausfall), die in den verschiedenen Armen beobachtet wurden. Die Kaplan-Meier-Statistik wird für den Vergleich des Überlebens nach der Behandlung verwendet.

PROBENUMFANG & RANDOMISIERUNG:

Die Ermittler haben die Stichprobengröße auf der Grundlage von SAM als primärem Indikator berechnet; Die Ermittler gingen von einer Prävalenz von 6 % aus, um die Stichprobengröße mit einer erwarteten Verringerung von 20 % zu berechnen. Eine Stichprobengröße von 3 Clustern pro Gruppe mit 150 Personen pro Cluster erreicht eine Trennschärfe von 98 %, um eine Differenz von 0,200 zwischen den Gruppenmittelwerten zu erkennen, wenn die Standardabweichung 0,500 und die Intra-Cluster-Korrelation 0,00100 beträgt, wobei ein zweiseitiger T-Test mit Signifikanz verwendet wird Niveau von 0,05000.

Cluster-Definition:

Ein Gewerkschaftsrat wurde als CLUSTER für den Prozess definiert, ein Gewerkschaftsrat ist die kleinste Verwaltungseinheit im Bezirk, die normalerweise eine Bevölkerung von etwa 25.000 bis 30.000 hat, und diese Bevölkerung hat etwa 2.500 bis 3.000 unter fünf Kindern, wenn die Ermittler davon ausgehen die nationalen SAM-Raten in Pakistan betragen etwa 6 %. Die Ermittler werden während des Studienzeitraums mehr als 150 Fälle von SAM von jedem Gewerkschaftsrat finden, was eine ausreichende Stichprobe darstellt, um die Ziele der Studie zu erreichen. Ein Gewerkschaftsrat hat in der Regel eine Gesundheitseinrichtung Basic Health Unit (BHU) oder Rural Health Center.

STUDIENORT:

Die Studie wird im Distrikt Dadu durchgeführt, einem ländlichen Distrikt in der Provinz Sindh in Pakistan. Dieser Distrikt wurde aufgrund der hohen globalen Raten akuter Unterernährung (GAM) ausgewählt, die von Notfällen betroffen sind. Derzeit wird die SAM-Behandlung in Sindh auf Ebene der Gesundheitseinrichtungen durchgeführt.

BEGÜNSTIGTE:

Hauptzielgruppe wären Kinder im Alter von 6 bis 59 Monaten, die die Falldefinition schwerer Mangelernährung erfüllen, und ihre Mütter.

DURCHFÜHRUNG DER INTERVENTION:

Interventionsarm (A): Gesundheitsfachkräfte, die auf Feldebene im Studienarm A tätig sind, werden zu Beginn der Studie geschult. Das gleiche Schulungspaket wird allen an der Studie beteiligten LHWs unabhängig von ihrer vorherigen Ausbildung zur Verfügung gestellt, und die Schulungen werden vom Gesundheitsministerium (sobald offiziell vereinbart), von ACF und AKU durchgeführt. Alle anspruchsberechtigten Kinder im Einzugsgebiet des LHW werden von den LHWs im Rahmen ihrer Routinetätigkeit ermittelt und registriert. In den nationalen Richtlinien Pakistans ist das Zulassungskriterium für die SAM-Behandlung MUAC < 11,5 cm. Kinder im Alter von 6 bis 59 Monaten mit einem MUAC von weniger als 11,5 cm und Erfüllung der Zulassungskriterien werden nach Einholung der Zustimmung aufgenommen und bieten eine SAM-Behandlung zu Hause sowie eine IYCF-Beratung und Nachsorge bis zur Genesung an. Kinder im Alter von 60 bis 59 Monaten, die den Kriterien für die Stabilisierungspflege entsprechen, werden ebenfalls vom LHW überwiesen.

Das LHW wird alle zwei Wochen einen Besuch abstatten, um alle rekrutierten Kinder mit SAM und RUTF in ihrem Einzugsgebiet zu verfolgen. Wenn das Kind schwer krank wird oder irgendwelche Komplikationen hat, überweist das LHW das Kind unverzüglich an die nächstgelegene Gesundheitseinrichtung zur stationären Behandlung. Das LHW zeichnet MUAC-Messungen bei zweiwöchigen Folgebesuchen auf, und Gewicht und Größe werden von den Datensammlern aufgezeichnet. Kontrollarm (B): Gesundheitshelferinnen, die auf Feldebene in Studienarm B tätig sind, führen monatliche Hausbesuche durch und rekrutieren und registrieren alle berechtigten Kinder in ihrem Einzugsgebiet als Teil ihrer Routinetätigkeiten. Das LHW wird Fälle von SAM gemäß den nationalen CMAM-Richtlinien durch MUAC-Messungen identifizieren und sie an die nächstgelegene Gesundheitseinrichtung überweisen, wo ACF-Mitarbeiter die Behandlung in der Einrichtung gemäß den Standard-CMAM-Richtlinien durchführen.

DATENSAMMLUNG:

Die Daten werden von einem unabhängigen Team und nicht von LHWs erhoben. Das Datenerfassungsteam besteht aus 2 Datenerfassern und einem Teamleiter. Datensammler und Teamleiter werden eingestellt und geschult, um Daten vom Studienteam zu sammeln. Das Team wird identifizierte Haushalte besuchen und die Daten werden die LHW-Aktivitäten kreuzvalidieren. Das Studienteam wird bei der Basiserhebung und während der Studie Informationen zu Kindern mit SAM von LHWs und Mitarbeitern der Gesundheitseinrichtungen sammeln. Ein ausgebildeter Gemeindegesundheitshelfer besucht den Haushalt, der ein Kind mit SAM hat, nimmt eine Einverständniserklärung entgegen und rekrutiert das Kind für die Studie.

Baseline-Querschnittserhebung:

In beiden Armen wird eine Querschnittsbefragung auf Haushaltsebene durchgeführt

14-tägige Folgebesuche:

Bis zur Genesung des Kindes wird eine zweiwöchige Nachsorge der Kinder durch den Gemeindegesundheitshelfer durchgeführt. Dies kann in den ersten 3 Monaten der Studie bis zu 3-6 Monate dauern. Der Zweck dieser Nachsorge besteht darin, Informationen zu sammeln , Akzeptanz, Compliance, gleichzeitige Morbiditäten, falls vorhanden, und Aufzeichnung der Anthropometrie (nur Gewicht und MUAC).

Monatliche Folgebesuche:

Monatliche Nachuntersuchungen werden von Datensammlern durchgeführt, um Informationen über Genesung, Ernährungspraktiken, Ernährungszustand, Morbiditäten und Mortalität des Kindes zu erfassen. Diese Nachuntersuchungen werden für 6 Monate ab dem Zeitpunkt der Rekrutierung fortgesetzt. Eine vollständige Anthropometrie (MUAC, Größe und Gewicht) wird während der monatlichen Nachuntersuchungen durchgeführt.

Haushaltskostenerhebung:

Gegen Ende der Intervention wird eine Haushaltsbefragung bei einer Zufallsstichprobe von Programmbegünstigten in beiden Studienbereichen durchgeführt, um Informationen über die direkten und indirekten Kosten zu sammeln, die ihnen durch die Teilnahme am Programm entstanden sind. Dazu gehören Informationen zu den Transportkosten, den gekauften Lebensmitteln und Medikamenten und der Zeit, die für den Zugang zur Versorgung aufgewendet wurde.