Evaluierung einer mHealth-Intervention zur Steigerung der Einhaltung der Triage von selbstgesammelten HPV+-Frauen (ATICA-Projekt) (ATICA)

Gebärmutterhalskrebs ist eine Krankheit der Gesundheit und der Geschlechterungleichheit und ist in erster Linie eine Krebserkrankung armer, sozial schwacher Frauen. Obwohl Krebs fast vollständig vermeidbar ist, ist er in Lateinamerika die häufigste Krebstodesursache bei Frauen.1 In Argentinien ist es die zweithäufigste Krebstodesursache bei Frauen: Jedes Jahr wird bei 5.000 Frauen Gebärmutterhalskrebs diagnostiziert und mehr als 1.800 sterben an der Krankheit. In diesem Land und im Allgemeinen in ganz Lateinamerika hängt die hohe Sterblichkeit mit Problemen bei der Kontinuität des Präventionsprozesses zusammen, einschließlich einer geringen Screening-Abdeckung und dem Verlust von Nachsorge, Diagnose und Behandlung. Neue Screening-Tests erkennen das Vorhandensein von Hochrisiko-HPV-Typen, die Gebärmutterhalskrebs verursachen. HPV-Tests haben als primärer Screening-Test wichtige Vorteile gegenüber dem Pap-Test, darunter eine höhere Sensitivität (über 90 %) und einen hohen negativen Vorhersagewert, die eine geringere Screening-Häufigkeit ermöglichen. Sehr wichtig ist, dass HPV-Tests durch Selbstentnahmestrategien Barrieren für das Screening verringern und die Abdeckung erhöhen können. Die HPV-Selbstentnahme ist sehr genau und wird von Frauen in verschiedenen Ländern akzeptiert. Das HPV-Screening identifiziert jedoch Frauen, die HPV-positiv sind (etwa 10 %). Triage-Tests für HPV-positive Frauen bestimmen diejenigen, die zusätzliche diagnostische Verfahren benötigen. Während mehrere Triage-Methoden zum Nachweis präkanzeröser Läsionen verfügbar sind, einschließlich Zytologie und Kolposkopie, erfordern die meisten dieser Triage-Methoden bisher, dass HPV-positive Frauen Gesundheitszentren aufsuchen, um eine angemessene Nachsorge zu bestimmen. Obwohl die Einhaltung der Nachsorge und Behandlung ein weitverbreitetes Problem für Gebärmutterhalskrebsprogramme in Lateinamerika ist, fehlt es an Beweisen für Interventionen zur Verbesserung der Einhaltung der Nachsorge.

Ziele der Studie

1. Bewertung der Wirksamkeit einer mHealth-Intervention, die sich an Frauen und Gesundheitsdienstleister richtet, um die Einhaltung der zytologischen Triage bei selbstgetesteten HPV+-Frauen im Vergleich zur üblichen Praxis zu erhöhen.
2. Die Prozesse und Faktoren identifizieren und verstehen, die zum Erfolg der mHealth-Interventionsstrategie (oder deren Fehlen) beitragen.

Umgebung: Die Provinz Jujuy liegt im Nordwesten Argentiniens und 85 % der Bevölkerung lebt in städtischen Gebieten.

Das primäre Gesundheitssystem (PHC) verfügt über 270 Gesundheitszentren und beschäftigt etwa 700 Vollzeit-CHWs, die etwa 110.000 Haushalte zweimal im Jahr für gesundheitsbezogene Aufgaben besuchen.

Seit 2012 ist der HPV-Test der primäre CC-Screening-Test, der Frauen ab 30 Jahren in öffentlichen Gesundheitszentren zur Verfügung steht. Frauen werden alle fünf Jahre mit HPV-Tests untersucht. Seit 2014 wird die HPV-Selbstabholung im Rahmen der routinemäßigen Hausbesuche des CHW angeboten. Frauen entnehmen Proben selbst mit einem Zervix-Probenahme-Kit (Qiagen, Gaithersburg, MD, USA), das aus einer Zervixbürste, einem Probenbehälter und einem Transportmedium besteht. Gesundheitspersonal der Gemeinde transportiert Proben bei Raumtemperatur zu Gesundheitszentren; von wo aus sie an das HPV-Labor der Provinz geschickt werden, um unter Verwendung von Hybrid-Capture 2 gemäß den Anweisungen des Herstellers auf 13 Hochrisiko-HPV-Typen analysiert zu werden. Gemäß den nationalen Richtlinien müssen HPV-positive Frauen mit selbst durchgeführten Tests eine Zytologie (Triage-Pap) durchlaufen, und diejenigen HPV-positiven Frauen, deren Triage-Paps als atypische Plattenepithelzellen von unbestimmter Bedeutung oder schlimmer (ASCUS+) eingestuft werden, werden überwiesen Kolposkopie, dann Biopsie, wenn Kolposkopiebilder gemäß der Klassifizierung der International Federation of Cervical Pathology and Colposcopy (IFCPC) als anormal eingestuft werden.

Frauen mit histologisch bestätigter zervikaler intraepithelialer Neoplasie (CIN) von Grad 2 oder schlechter werden zur Behandlung überwiesen.

Alle HPV-Tests/Diagnosen/Behandlungen von Frauen, die im öffentlichen Gesundheitssystem gescreent werden, sind im nationalen Screening-Informationssystem (SITAM, für seine Initialen auf Spanisch) registriert. Die Ergebnisse von HPV-Tests und Triage-Paps sind sofort online für Anbieter in Einrichtungen des öffentlichen Gesundheitswesens verfügbar.

Eignung und Rekrutierung von Teilnehmern Wir betrachteten CHWs als Cluster und beurteilten sie als geeignet, wenn sie aktiv eine HPV-Selbstentnahme anboten, d. h. wenn sie in den drei Jahren vor der Studie (2014–2017) eine HPV-Selbstentnahme angeboten hatten. Wir verlangten auch, dass berechtigte CHWs eine Population von mindestens 26 Zielfrauen (ab 30 Jahren ohne HPV-Test in den letzten fünf Jahren) bedienten. Die Begründung dafür war die folgende: Unter der Annahme, dass etwa 13 % der Frauen mit selbst durchgeführten Tests positiv wären, und vorsichtig angenommen, dass 60 % dieser Frauen bereit wären, an der Studie teilzunehmen, versorgt ein CHW 26 Frauen im Alter von 30 Jahren und älter würde im Durchschnitt mit mindestens zwei HPV-positiven Frauen an der Studie teilnehmen.

Eine Frau war berechtigt, wenn sie während des CHW-Hausbesuchs eine HPV-Selbstentnahme durchführte; und konnte eine Handynummer angeben.

Alle Frauen, die die Auswahlkriterien erfüllten, wurden vom CHW zur Teilnahme eingeladen und unterzeichneten eine schriftliche Einverständniserklärung.

Randomisierung und Maskierung Geeignete CHWs wurden nach Geschlecht und Arbeitsgebiet (städtische/ländliche Gebiete) in vier Gruppen eingeteilt, und eine geschichtete Stichprobe von 260 CHWs wurde nach dem Zufallsprinzip ausgewählt, wobei die Verteilung proportional zu den Schichten war. Alle CHWs wurden zeitgleich den Versuchsarmen zugeordnet, wodurch eine Verschleierung der Zuordnung gewährleistet war. In Bezug auf die Zustimmung der Frauen wurden die CHWs angewiesen, die Frau einzuladen und die Zustimmung einzuholen, bevor sie ihre Gruppenzuordnung offenlegen. Eine Verblindung der Interventions- und Ergebnisbewertung war aufgrund der Charakteristika der Studie nicht möglich.

Interventionsentwicklung Die Intervention basierte auf dem Health Belief Model (HBM), wie an anderer Stelle beschrieben, in der Annahme, dass die SMS-Nachrichten als spezifische Hinweise zum Handeln dienen und das Triage-Verhalten stimulieren würden. Der CHW-Besuch wäre ein zusätzlicher Hinweis zum Handeln für nicht-adhärente Frauen sowie eine Gelegenheit, Beratung und Unterstützung anzubieten, die die von Frauen wahrgenommenen Vorteile und Hindernisse des Screenings sowie die wahrgenommene Bedrohung durch CC ändern werden. Wir erwarteten, dass beide Komponenten der Intervention die Einhaltung der Triage in der Interventionsgruppe erhöhen würden.

Darüber hinaus führte die von HBM geleitete formative Forschung durch, um das Design der Multikomponenten-Intervention zu informieren: Erstens beinhaltete die Fokusgruppe (FGs) Diskussionen mit Frauen, um in die SMS-Nachrichten ein überzeugendes Element zu integrieren, das die SMS-Nachricht als Hinweis zum Handeln verstärken würde aus Frauensicht. Zweitens lieferte formative Forschung Informationen über die individuellen Überzeugungen von Frauen in Bezug auf CC, HPV-Tests und Triage, die verwendet wurden, um CHWs über Botschaften und Unterstützung zu schulen, die während ihres Besuchs von positiven Frauen, die nach 60 Tagen nicht bei der Triage waren, bereitgestellt werden sollten.

Wir haben auch ein automatisiertes Nachrichtensystem (MATYS) entwickelt, das asynchron mit SITAM verbunden ist, um Frauen und CHWs zu identifizieren, an die Nachrichten gesendet werden sollten. MATYS wurde entwickelt, um Daten über die Zustellung und den Empfang von SMS-Nachrichten zu registrieren; Eine Telefonnummer wurde als gültig angesehen, wenn MATYS keine Fehlermeldung zurückgewiesen hat, die signalisiert, dass die Nummer nicht existiert.

Die Intervention wurde in Absprache mit Mitarbeitern des National Programme on Cervical Cancer Prevention (NPCCP), dem Gesundheitsministerium von Jujuy, dem HPV-Labor am Pablo Soria Hospital und Frauen (durch formative Forschung und Pilotversuche) mit dem Ziel einer hohen Akzeptanz geplant und Durchführbarkeit sowie breite Verwendbarkeit. Die Intervention wurde auch entwickelt, um die Anzahl der CHW-Besuche zu reduzieren, die darauf abzielen, Frauen Beratung und Unterstützung zu bieten.

Verfahren CHWs beider Gruppen identifizierten geeignete Frauen und luden sie ein, an ihren routinemäßigen Hausbesuchen teilzunehmen. Sobald die Frauen eine HPV-Selbstentnahme durchgeführt haben, überprüften sie die Eignungskriterien und luden sie ein, an der Studie teilzunehmen. Nachdem die Frauen zugestimmt hatten, beschrieben die CHWs die Verfahren entsprechend der Gruppe, der das CHW zugeordnet war.

Frauen mit HPV-positiven Selbsttests, die von CHWs rekrutiert wurden, die der Interventionsgruppe zugeordnet waren, erhielten eine Intervention mit mehreren Komponenten. Die Frauen mit einem HPV-negativen Test erhielten eine SMS-Nachricht, die besagte, dass HPV-Ergebnisse im Gesundheitszentrum verfügbar seien.

HPV-positive Frauen der ersten Interventionskomponente erhielten über einen Zeitraum von vier Wochen eine wöchentliche SMS-Nachricht mit der Benachrichtigung, dass HPV-Ergebnisse verfügbar seien und dass sie das Gesundheitszentrum aufsuchen sollten.

Die endgültige Anzahl von SMS-Nachrichten, die HPV-positiven Frauen zugestellt wurden, hing von der Einhaltung des Triage-Abstrichs ab. MATYS hörte auf, SMS-Nachrichten zu senden, wenn ein Triage-Abstrich in SITAM registriert wurde.

CHWs der zweiten Interventionskomponente erhielten 60 Tage nach dem HPV-Ergebnis eine SMS-Nachricht, HPV-positive Frauen zu besuchen, bei denen kein Triage-Abstrich registriert war. Obwohl wir ursprünglich geplant hatten, eine E-Mail an die CHWs zu senden, erfuhren wir während der Schulungen, dass viele CHWs ihren E-Mail-Account nicht nutzten. Daher lieferte MATYS sowohl eine SMS-Nachricht als auch eine E-Mail. Die SMS-Nachricht und die E-Mail enthielten einen sicheren Link zu MATYS, der den Zugang zu Informationen über die nicht-adhärenten Frauen ermöglicht. Dann sollten sie diese Frauen besuchen, um sie über die Bedeutung der Triage zu beraten und sie zu ermutigen, in den folgenden 30 Tagen das Gesundheitszentrum für die Triage aufzusuchen. Die Interventionsbewertung umfasst nur Ergebnisse in Bezug auf SMS-Nachrichten.

Nachdem die Frauen die HPV-Selbstentnahme durchgeführt hatten, erklärten die CHWs, die der Intervention zugeteilt wurden, die Reihenfolge und den Inhalt der SMS-Nachrichten und dass sie für einen persönlichen Besuch zurückkommen könnten. Frauen mit HPV-positiven selbst durchgeführten Tests, die an der Kontrollgruppe teilnahmen, erhielten die übliche Versorgung: Sobald sie die von den CHWs während der Hausbesuche angebotene HPV-Selbstentnahme durchgeführt hatten, wurden die Frauen von den CHWs angewiesen, ihr Gesundheitszentrum innerhalb von 30 Tagen nach der HPV-Selbstentnahme aufzusuchen -Sammlung, um Ergebnisse abzuholen.

RCT-Ergebnismessungen

Das primäre Ergebnis war der Prozentsatz HPV-positiver Frauen mit Triage 120 Tage nach dem HPV-Ergebnis. Das sekundäre Ergebnis war der Prozentsatz HPV-positiver Frauen mit Triage 60 Tage nach dem HPV-Ergebnis, das die Wirkung der ersten Komponente der Intervention misst – d. h. an Frauen gesendete SMS-Nachrichten. Das Datum des HPV-Ergebnisses wurde als das Datum definiert, an dem das Ergebnis in SITAM hochgeladen wurde.

Darüber hinaus präsentieren wir die folgenden zusätzlichen Daten zum Versorgungskontinuum (Screening, Diagnose und Behandlung), das für eine wirksame Krankheitsprävention unerlässlich ist:

• a. Der Prozentsatz HPV-positiver Frauen mit abnormen Triage-Abstrichen (ASCUS+), bei denen eine Kolposkopie und Biopsie durchgeführt wurde.
• b. Der Prozentsatz der Frauen mit histologisch diagnostizierter CIN2+, die behandelt wurden.

Analyse Alle Analysen werden auf Intention-to-treat (ITT)-Basis durchgeführt; Die Wirkung der mHealth-Intervention mit mehreren Komponenten auf das primäre Ergebnis wurde mithilfe eines verallgemeinerten Schätzungsgleichungsansatzes bewertet. Das Modell (Logit-Link und Binomialverteilung) beinhaltete die Versuchsgruppe als festen Effekt und CHWs als Clustering-Variable. Mögliche Effektmodifikationen aufgrund der ländlichen/städtischen Lage der Frau und des CHW-Geschlechts wurden bewertet. Die soziodemografischen Grundlinienmerkmale der Frauen wurden zwischen den Gruppen verglichen, wobei dasselbe Modell verwendet wurde, wobei Verbindung und Verteilung in Abhängigkeit von der Variablen ausgewählt wurden. Analysen wurden mit STATA 14.0 oder SAS v.9.4 durchgeführt.