Schnelle Anwendung von hochempfindlichem Herz-Troponin I zum Ein- und Ausschluss eines akuten Myokardinfarkts (RACING-MI)

Hintergrund: Brustschmerzen sind ein Leitsymptom des akuten Koronarsyndroms (ACS), können aber auch andere kardiale und nicht-kardiale Erkrankungen darstellen. Eine schnelle Identifizierung von ACS in Bezug auf „Rule-in“ oder „Rule-out“ ist unerlässlich, um die Behandlungsverzögerung und die Zeit bis zur Entlassung zu minimieren. In Abwesenheit eines ST-Strecken-Hebungs-Myokardinfarkts (STEMI) bei der anfänglichen ACS-Bewertung empfehlen die Leitlinien der European Society of Cardiology wiederholte Messungen von hochsensitivem kardialem Troponin (hs-cTn) bei Vorstellung (0 h) und 3 Stunden (3 h) danach Präsentation zum Ein- und Ausschluss eines Myokardinfarkts (MI). Ein beschleunigter Algorithmus zum Ein- und Ausschluss von MI nach 1 Stunde (0h/1h-Algorithmus) wurde kürzlich von der European Society of Cardiology als gültige Alternative zum Standardansatz vorgeschlagen. Der neuartige 0h/1h-Algorithmus wurde nur für bestimmte hs-cTn-Assays validiert. Die routinemäßige Verwendung des 0h/1h-Algorithmus ist jedoch noch nicht weit verbreitet, da weitere Daten zur Algorithmusleistung gerechtfertigt sind.

Eine Studie an Patienten, die sich einer transkoronaren Ablation einer Septumhypertrophie, einem klinischen Modell für MI, unterziehen, zeigt, dass die mit einem hs-cTn-Assay gemessenen Troponinkonzentrationen bereits nach 15 Minuten signifikant ansteigen. Dies weist darauf hin, dass es möglich sein könnte, die Troponin-Dynamik sogar früher zu bewerten, als vom 0h/1h-Algorithmus vorgeschlagen. Bisher haben keine groß angelegten Studien Messungen von hs-cTn bei 30 m beinhaltet, und es wurde kein 0h/30m-Algorithmus abgeleitet. Daher ist nicht bekannt, ob das Ein- und Ausschließen von MI mit einem 0h/30m-Algorithmus sicher durchgeführt werden kann.

Ziel: Untersuchung, ob ein hochempfindlicher Troponin-Assay MI ausschließen oder ausschließen kann, wenn ein 0h/30m- und ein 0h/1h-Algorithmus verwendet werden.

Patienten und Methoden: Diese prospektive Kohortenstudie wird Patienten einschließen, die sich in der Notaufnahme mit Brustschmerzen vorstellen, die auf ein ACS hindeuten. Die Studie ist darauf ausgelegt, 1.000 Patienten mit vollständigen Blutproben (0h, 30m, 1h und 3h) aufzunehmen.

Die erwartete Inzidenz von MI in unserer Bevölkerung ist aufgrund der präklinischen Risikostratifizierung auf der Grundlage von Point-of-Care-Troponin- und Elektrokardiogramm-Auswertung im Krankenwagen zwangsläufig niedrig. Daher werden Patienten mit einer sehr hohen Vortest-Wahrscheinlichkeit von MI in tertiären Versorgungszentren mit Herzkathetereinrichtungen statt in einem regionalen Krankenhaus wie in der vorliegenden Studie aufgenommen. Berechnungen der Pilotstudie schätzen eine erwartete Prävalenz von MI in unserer Studienkohorte auf etwa 7,4 %. Geht man von einem negativen prädiktiven Wert von 99,7 % in der Ausschlussgruppe aus, ergibt sich eine Verteilung mit 7 % Patienten in der Ausschlussgruppe und 20 %, die der Beobachtungszone zugeordnet sind (Patienten, die weder der Ausschluss- noch der die Rule-in-Gruppe), wird die Rekrutierung von mindestens 500 Patienten für die Ableitung der Algorithmen und mindestens 500 für die Validierung der jeweiligen Algorithmen eine akzeptable untere Grenze von 98,2 % des zweiseitigen 95 %-Konfidenzintervalls liefern.

Alle Patienten im Alter von ≥ 18 Jahren, die mit Brustschmerzen an die Notaufnahme des Randers Regional Hospital, Randers, Dänemark, überwiesen und mit Verdacht auf ACS aufgenommen wurden, kommen für die Studie infrage. Patienten werden nach Erstkontakt mit einer Notaufnahmeschwester rekrutiert, wenn Ergebnisse eines Elektrokardiogramms sowie Vitalparameter (Blutdruck, Herzfrequenz, periphere Sauerstoffsättigung, Atemfrequenz und Temperatur) vorliegen. Patienten unter 18 Jahren mit STEMI bei Aufnahme, in Dialysebehandlung oder schwanger werden ausgeschlossen.

Die Studie wird in Übereinstimmung mit der Deklaration von Helsinki durchgeführt. Es wird eine mündliche und schriftliche Zustimmung eingeholt. Die Patienten werden um eine informierte Zustimmung gebeten, dass Informationen aus dem elektronischen Patientenjournal bezüglich Geschlecht, Alter, Medizin, früherem Myokardinfarkt und Komorbidität nur zur Verwendung in dieser Studie weitergegeben werden. Patienten, die die Teilnahme ablehnen, erhalten eine Standardbehandlung.

Serienblutproben werden um 0 Uhr (Aufnahme), 30 Uhr, 1 Uhr und 3 Uhr entnommen. Die Blutproben werden mit hochempfindlichen Troponin-Assays analysiert. Für jeden Zeitpunkt wird zusätzliches Blut gelagert, um eine Forschungsbiobank einzurichten. Troponinwerte und Troponindynamik werden mit der endgültigen Diagnose für jeden Patienten gekoppelt. Zwei unabhängige Ärzte stellen die endgültige Diagnose des Patienten auf der Grundlage der Daten aus dem elektronischen Patientenjournal (einschließlich körperlicher Untersuchung, Anamnese, Laborergebnisse, Elektrokardiogramm und anderer Untersuchungen) fest. Bei Meinungsverschiedenheiten wird nach einer Fallprüfung eine einvernehmliche Entscheidung getroffen. Der behandelnde Arzt ist für die Testergebnisse nach 30 Minuten und 1 Stunde blind, wobei die endgültige therapeutische Entscheidung im Ermessen des behandelnden Arztes liegt und sich nur auf die Troponinmessungen nach 0 Stunden und 3 Stunden stützt. Alle Patienten werden gebeten, einen Fragebogen auszufüllen, z. B. zum Zeitpunkt des Beginns und Höhepunkts des Brustschmerzes, Merkmale des Brustschmerzes (Lokalisation, Ausstrahlung, Empfindung), zusätzliche Symptome bei der Vorstellung (Diaphorese, Übelkeit, Bauchschmerzen, Synkope, Dyspnoe, Palpitationen). , Größe und Gewicht, Raucherstatus und Familiengeschichte der koronaren Herzkrankheit.

Bedeutung: Diese Studie stellt bestehende Zeitlimits für die ACS-Bewertung in Frage, indem sie den diagnostischen Wert von hs-cTnI-Messungen bei 30 m untersucht. Wenn unsere Studie zeigt, dass der Ausschluss eines Herzinfarkts bei 30 m sicher durchgeführt werden kann, kann die ACS-Evaluierung möglicherweise sogar noch weiter beschleunigt werden. Darüber hinaus wird unsere Studie Daten zur Leistung des 0h/1h-Algorithmus in einer dänischen Patientenkohorte liefern. Wenn diese Studie zeigt, dass der 0h/1h-Diagnosealgorithmus verwendet werden kann, um MI in einer Patientenkohorte mit einem anderen Risikoprofil sicher auszuschließen, kann dies zur Akzeptanz neuer beschleunigter diagnostischer Ansätze beitragen und die globale Implementierung des 0h/1h-Diagnostikalgorithmus begünstigen Algorithmus.