Hochfrequenz (1000 Hz) Rückenmarkstimulation bei neuropathischen Schmerzpatienten mit jungfräulichem Rücken

Die Rückenmarkstimulation (SCS) ist eine erfolgreiche Behandlung bei Patienten mit hartnäckigen neuropathischen Schmerzen. Diese Therapie wird am häufigsten bei Patienten angewendet, die nach einer fehlgeschlagenen Operation an chronischen neuropathischen Schmerzen leiden, die als Failed-Back-Surgery-Syndrom (FBSS) bekannt sind. Es gibt Hinweise aus früheren Studien, die belegen, dass SCS eine 50- bis 70-prozentige Reduzierung der Schmerzmedikation und der Schmerzwerte bewirken kann. Eine randomisierte kontrollierte Studie verglich SCS mit konventioneller medizinischer Behandlung (CMM). Im Vergleich zur CMM-Gruppe; die SCS-Patienten hatten eine 50%ige Schmerzreduktion ihrer Rücken- und Beinschmerzen. Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass Patienten, die SCS erhielten, über einen Zeitraum von 6 bis 12 Monaten im Vergleich zur CMM-Gruppe eine bessere Schmerzlinderung und gesundheitsbezogene Lebensqualität hatten. Darüber hinaus berichteten diese Patienten über Zufriedenheit mit der SCS-Behandlung, kontinuierliche Schmerzlinderung und klinische Verbesserungen der funktionellen Kapazität und der gesundheitsbezogenen Lebensqualität.

Andererseits wird SCS zunehmend bei Patienten mit hartnäckigen neuropathischen Schmerzen eingesetzt, die sich keiner Wirbelsäulenoperation unterzogen haben ("Virgin-Back"). Die britischen NICE-Richtlinien haben SCS als Behandlungsoption für Patienten mit hartnäckigen neuropathischen Wirbelsäulenschmerzen empfohlen, einschließlich Patienten, die sich keiner früheren Wirbelsäulenoperation unterzogen haben (NICE, 2008).

Einer der Hauptnachteile der konventionellen SCS ist das Einsetzen von Parathesie, obwohl sie eine wirksame Therapie für neuropathische Schmerzen ist. Dies kann beim Patienten während der Aktivität oder plötzlichen Positionsänderungen zu anormalen Empfindungen oder erheblichem Unbehagen führen. Herkömmliche SCS arbeiten typischerweise mit Frequenzen im Bereich von 40–80 Hz, langen Impulsbreiten von 300–500 &mgr;s und Amplituden, um die Schmerzwahrnehmungsverteilung des Patienten zu stimulieren. Diese Frequenzen werden oft verwendet, weil die Sinneswahrnehmung bei 300 Hz oft verloren geht. Aktuelle Studien haben ergeben, dass die Abgabe stimulierender Frequenzen unterhalb der Obergrenze dessen, was Parathesie verursachen kann; kann Beschwerden und abnorme Empfindungen reduzieren und die Verträglichkeit der SCS-Behandlung verbessern. Eine Parathesie wird als notwendig erachtet, um den schmerzenden Bereich abzudecken und eine maximale Schmerzlinderung zu erzielen. Jüngste Forschungsergebnisse deuten jedoch darauf hin, dass Parathesie möglicherweise nicht zur Schmerzlinderung erforderlich ist und dass das Schmerzbewusstsein den vollen Nutzen von SCS bieten kann.

Daten von (PROCO RCT) weisen darauf hin, dass unabhängig von der Art der Frequenz (von 1 kHz bis 10 kHz), die bei der parästhesiefreien SCS-Therapie verwendet wird, eine ähnliche Schmerzlinderung und Verbesserung der Lebensqualität erzielt wird, wenn das richtige Ziel und die richtige Dosis identifiziert werden. Darüber hinaus zeigte die Studie, dass die 1-kHz-Stimulation eine ähnliche Schmerzlinderung bietet und deutlich weniger Energie verbraucht als höhere Frequenzen.

Die Hochfrequenz-(HF)-Stimulation ist ein neues vielversprechendes neues Stimulationsparadigma, das im Vergleich zur herkömmlichen SCS höhere Frequenzen, niedrigere Impulsbreiten und niedrigere Amplituden beinhaltet. Die Wirksamkeit von HF-SCS wird durch die Höhe der neuralen Dosis (Frequenz, Amplitude und Impulsbreite) gesteuert, die die Elektroden passiert und das neurale Gewebe erreicht, was zu minimalen Beschwerden und Gewebeschäden vor der endgültigen Form des Impulses führt.

Präklinische Daten

Eine Studie, die die Wirksamkeit von Kilohertz und herkömmlicher SCS testete, wurde an Rattenmodellen bei verschiedenen Schmerzzuständen durchgeführt. Die Ergebnisse zeigten, dass höhere Frequenzen bei niedrigeren Amplituden abgegeben werden können, während das Schmerzverhalten umgekehrt wird, wie es bei 50 Hz und bei einer höheren Intensität der motorischen Schwelle zu sehen ist.

Darüber hinaus bildet sowohl herkömmliche als auch Kilohertz-Frequenz-SCS eine intensitäts- und frequenzabhängige Hemmung der mechanischen Überempfindlichkeit in Tiermodellen für neuropathischen Schmerz. Es wurden unterschiedliche Intensitäten (20, 40 und 80 % motorische Schwelle) und Frequenzen (50, 1 kHz und 10 kHz) verwendet. Bei jeder Frequenz war die Impulsbreite konstant. Es wurde beobachtet, dass mit zunehmender Frequenz auch die Pulsdichte zunahm.

Klinische Daten

Frühere randomisierte Kontrollstudien haben gezeigt, dass die Verwendung einer Frequenz von ≤ 1200 Hz und von Impulsen von ≤ 5 % eine wirksame Linderung mit HF-SCS bietet.

Eine zuvor durchgeführte multizentrische Studie, um die Auswirkungen von HF-SCS auf Patienten zu sehen, denen eine Stimulation mit bis zu 10 kHz verabreicht wurde. Die Patienten wurden auf Schmerzeinstufungen, Behinderung, Schlafstörungen und Zufriedenheit sowie Komplikationsraten für bis zu sechs Monate untersucht. Beim Vergleich der Ergebnisse mit dem Ausgangswert berichteten 88 % der Patienten nach sechs Monaten von einer signifikanten Verringerung der mittleren Back Visual Analog Scores (VAS) von 8,4 auf 2,7. 74 % der Patienten gaben nach sechs Monaten eine Linderung ihrer Rückenschmerzen von mehr als 50 % an. Insgesamt wurde der Schluss gezogen, dass 70 % der Patienten in der Versuchsgruppe mit chronischen Rückenschmerzen eine positive Verbesserung und eine anhaltende Linderung von Schmerzen im unteren Rücken und in den Beinen erfuhren. Erhebliche Verbesserungen wurden auch bei diesen Patienten mit Behinderungen und Schlafstörungen beobachtet.

Wenn klinisch betrachtet, hat sich die NRS bei Patienten, die HF-SCS erhielten, wesentlich verringert als bei Patienten mit konventioneller SCS bei Patienten mit neuropathischen Schmerzen und FBSS. Dies deutet darauf hin, dass Herzinsuffizienz Patienten mit jungfräulichem Rücken Linderung verschaffen kann. Da es in diesem Bereich noch begrenzte Forschung gibt, ist das Hauptziel unserer Studie, die Reaktion auf eine Frequenz von 1000 Hz nach einer SCS-Behandlung bei Patienten mit „jungfräulichem Rücken“ und hartnäckigen neuropathischen Schmerzen in den unteren Extremitäten zu untersuchen. Basierend auf der PROCO RCT und der weiteren WHISPER-Studie zielen wir jedoch darauf ab, die Rolle der Mikroburst- und Kombinationstherapie bei Non-Respondern zu ermitteln.

Unsere Stichprobengröße von 30 Patienten ermöglicht den Nachweis einer minimal wichtigen Differenz von 2,0 auf der NRS-Schmerzskala bei 90 % Power und Alpha von 5 %, unter der Annahme einer Ergebnis-Standardabweichung von 2,5 und einer Fluktuationsrate nach 12 Monaten von 30 %. Die primären und sekundären Ergebnisse der Patienten zu jedem Nachsorgezeitpunkt werden mit den Ausgangswerten verglichen. Datenanalysen berücksichtigen die gepaarte Natur der Daten und verwenden den nicht unabhängigen t-Test für kontinuierliche Ergebnisse und den McNemar-Test für binäre Ergebnisse.

• Das primäre Ziel ist die Untersuchung der klinischen Reaktion auf Hochfrequenz (1.000 Hz) bei Patienten, bei denen eine perkutane Rückenmarkstimulation wegen hartnäckiger neuropathischer Schmerzen in den unteren Extremitäten vorgesehen ist
• Das sekundäre Ziel wird es sein, die Auswirkungen auf die Funktionalität und Lebensqualität sowie unerwünschte Ereignisse in der Hochfrequenzgruppe (1000 Hz) zu untersuchen.