Bewertung einer kombinierten Strategie aus SMC + Nährstoffergänzung zur Bekämpfung von Malaria und Unterernährung (SMC-NUT)

Malaria ist in Burkina Faso und vielen Ländern Afrikas südlich der Sahara hyperendemisch. Nach Angaben des National Malaria Control Program (NMCP) wurden 2017 in Burkina Faso etwa 11 915 816 Malariafälle und 4 144 malariabedingte Todesfälle gemeldet. In Burkina Faso wurden zahlreiche Interventionen zur Malariabekämpfung durchgeführt, um das 2030-Ziel für nachhaltige Entwicklung (SDG) 3 zu erreichen. Die saisonale Malaria-Chemoprävention (SMC) gehört zu den größten und zuverlässigsten Interventionen zur Malariabekämpfung in Ländern mit ausgeprägter saisonaler Malariaübertragung . Diese vorbeugenden Maßnahmen umfassen die monatliche Verabreichung von Malariamedikamenten (Amodiaquin-Sulfadoxin-Pyrimethamin) an Kinder im Alter von 6 bis 59 Monaten während des hohen Übertragungspeaks. In Burkina Faso wird SMC jedes Jahr von Juli/August bis Oktober/November durchgeführt. SMC wird von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) empfohlen und ist dafür bekannt, die Malariamorbidität um 30 bis 80 % zu reduzieren. Trotz der Umsetzung dieser Strategie ist die Belastung durch Malaria und die damit verbundene Sterblichkeit in dieser Bevölkerungsgruppe in Burkina Faso immer noch sehr hoch. Dies wirft Fragen zu anderen verborgenen Faktoren auf, die die Wirksamkeit der SMC-Intervention negativ beeinflussen können.

Gleichzeitig ist Unterernährung eine der Hauptursachen für Morbidität und Mortalität im Kindesalter in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen wie Burkina Faso. Unterernährung kann das Immunsystem schwächen, was zu einem erhöhten Schweregrad der Malaria in der Bevölkerung führt. Das National Nutrition Program (NPP), eine Agentur, die in Burkina Faso gegen Unterernährungsprobleme eingerichtet wurde, zielt derzeit darauf ab, das Community Management of Acute Malnutrition (CMAM) auszubauen. Sowohl Malaria als auch Unterernährung sind in ländlichen Gebieten weit verbreitet. Darüber hinaus fällt der saisonale Höhepunkt der Malaria mit der Zeit der Lebensmittelkrise im Land zusammen, was darauf hindeutet, dass Unterernährung das Auftreten von Malaria während dieser Zeit beeinflussen kann. Kinder unter fünf Jahren stellen erneut die am stärksten gefährdete Gruppe dar. Wichtig ist, dass bekannt ist, dass die Behandlung von Mikronährstoffmangel die Malaria-Morbidität und -Mortalität reduziert. Plumpy'Doz wurde speziell zur Vorbeugung von Mangelernährung bei Kindern ab 6 Monaten und Erwachsenen entwickelt. Es wird seit 2007 von der WHO, dem Kinderhilfswerk der Vereinten Nationen (UNICEF), dem Welternährungsprogramm (WFP) und dem Ständigen Ernährungsausschuss der Vereinten Nationen in der gemeinsamen Erklärung zur gemeindenahen Behandlung schwerer akuter Mangelernährung empfohlen. Beweise zeigen auch, dass eine Vitamin-A-Zink-Ergänzung die Malaria-Morbidität reduziert. Eine Verringerung der Malaria-Inzidenz um 20-30 % durch Mikronährstoff-Supplementierung wie Vitamin A-Zink wurde ebenfalls berichtet.

Diese Aspekte liegen der Idee des Projekts SMC-Nutrition zugrunde. Diese kombinierte Strategie könnte die Immunantwort verstärken und somit die Schwere der Malaria in dieser Bevölkerungsgruppe verringern und gleichzeitig die Belastung durch Unterernährung bei Kindern unter SMC-Versicherung verringern. Dieses Projekt wird als integrierte Pilotstrategie dienen, um Ressourcen für die bestmögliche Wirkung gemeinsam zu nutzen. Indem man sich auf bestehende Strategien stützt, wird die politische Umsetzung dieser gemeinsamen Intervention auf Landes- und regionaler Ebene skalierbar sein. Wenn das Pilotprojekt vielversprechende Ergebnisse liefert, wird eine groß angelegte multizentrische Bewertung der Strategie in mehreren SMC-Ländern (d. h. Niger, Mali und Burkina Faso).

Zweck und Ziel(e) Ziel 1: Bewertung der Durchführbarkeit der Kombination zweier unterschiedlicher Strategien, die von unterschiedlichen Programmen (Malaria und Ernährung) geleitet werden und die dieselbe Zielgruppe (Kinder unter fünf Jahren) betreffen. SMC ist eine größere gemeinschaftsbasierte Intervention auf nationaler Ebene, die vom NMCP geleitet wird. Das National Nutrition Program versucht, das Community Management of Acute Malnutrition (CMAM) zu erweitern. Dieses Projekt wird als Pilot einer integrierten Strategie dienen, um Ressourcen für die beste Wirkung gemeinsam zu nutzen. Indem man sich auf bestehende Strategien stützt, wird die politische Umsetzung dieser gemeinsamen Intervention auf Landes- und regionaler Ebene skalierbar sein.

Ziel 2: Steigerung der Wirkung der SMC-Maßnahmen im Hinblick auf die Verringerung der Morbidität und Mortalität bei Malaria und die Verringerung der Belastung durch Unterernährung und Anämie bei Kindern unter fünf Jahren durch Supplementierung mit Mikronährstoffen und Vitamin A-Zink.

Primäre Ziele 1: Bewertung in einer randomisierten Überlegenheitsstudie, ob SMC + Vitamin A + Zink oder SMC + Vitamin A + Plumpy'Doz im Vergleich zu SMC + Vitamin A allein wirksamer und sicherer bei der Verringerung der unkomplizierten Malariainzidenz, der schweren Malariainzidenz und der damit verbundenen Mortalität ist. Primäre Ziele 2: Untersuchung der Auswirkungen der kombinierten Strategie auf die Verringerung der Belastung durch Unterernährung durch Verringerung des Auftretens von Anämie, Zunahme des Umfangs des mittleren Oberarms und Gewichtszunahme.

Sekundäre Ziele 1: Bewertung der Auswirkungen jedes Behandlungsarms auf die zirkulierende Parasitenpopulation durch Überwachung des zeitlichen Trends der molekularen Marker für Malariaresistenz pfcrt, pfmdr1, dhfr und dhps.

Sekundäre Ziele 2: Bewertung der Abdeckung und Einhaltung von SMC im Untersuchungsgebiet.

Sekundäre Ziele 3: Bestimmung des Gesamtrisikos unerwünschter Ereignisse (UE).

Studienpopulation Die Zielpopulation sind Kinder unter fünf Jahren, die unter SMC-Versorgung stehen und im HDSS-Gebiet leben

Untergruppenanalyse Drei Untergruppen werden definiert: (i) SMC + Vitamin A allein, (ii) SMC+ Vitamin A+ Zink und (iii) SMC+ Vitamin A + Plumpy'Doz

Vorgeschlagene Stichprobengröße Die Gesamtstichprobengröße für die Studie wurde auf 882 (3 × 294) geschätzt, um einen Unterschied von 10 % im Risiko des Auftretens von Malaria zwischen der SMC-Monotherapiegruppe und einer SMC+-Ergänzungsgruppe zu erkennen. Unter der Annahme, dass 20 % der Personen für die Nachverfolgung verloren gehen, war eine angepasste Stichprobengröße von 353 Kindern pro Arm erforderlich. Die endgültige geschätzte Stichprobengröße für diese Studie beträgt somit 1.059 Kinder.

Versuchsdesign Dies ist die Post-Marketing-Phase. Alle Produkte, die in dieser Studie verwendet werden, werden von der WHO empfohlen und werden bereits im Rahmen der routinemäßigen Behandlung akuter Mangelernährung in Burkina Faso eingesetzt. Berechtigte Kinder werden einem der drei Studienarme zugeordnet: (i) SMC + Vitamin A allein, (ii) SMC+ Vitamin A + Zink und (iii) SMC+ Vitamin A + Plumpy'Doz. Die Verabreichung von Amodiaquin-Sulfadoxin-Pyrimethamin (AQ-SP) wird nicht vom Studienteam, sondern vom NMCP durchgeführt.

Randomisierungsmethode Zur Zuordnung der eingeschlossenen Kinder wird ein computergestütztes Randomisierungssystem verwendet. Die Zuordnung erfolgt auf zentraler Ebene (Apotheke der CRUN) durch den Apotheker-Ruf (Apotheker-Außendienst) nach der Einschlussnummer.

Schutz vor Verzerrungen Dies wird eine Open-Label-Studie sein. Es ist keine Verblindung geplant. Um eine Ansteckung zu vermeiden, wird jedoch nur ein Kind pro Haushalt aufgenommen.

Studiendauer Die Aufnahme der Teilnehmer erfolgt parallel zur SMC-Implementierung durch das National Malaria Control Program (NMCP). Die randomisierten Kinder werden 6 Monate lang aktiv und 6 Monate lang passiv nachbeobachtet, um die Perioden mit hoher und niedriger Übertragung vollständig abzudecken.

Zu testende(s) Produkt(e) Alle Produkte, die in dieser Studie verwendet werden, werden von der WHO empfohlen und werden bereits als Teil der routinemäßigen Behandlung von akuter Mangelernährung in Burkina Faso verwendet. Zu den Studienprodukten gehören Vitamin A-Zink und Plumpy'Doz. Die Verabreichung von Amodiaquin-Sulfadoxin-Pyrimethamin (AQSP) wird nicht vom Studienteam durchgeführt. SMC wird vom NMCP implementiert und es wird erwartet, dass alle Kinder im Alter von 6 bis 59 Monaten abgedeckt sind. Die Vitamin-A-Supplementierung wird von der Direktion für Ernährung als bundesweite Kampagne zur Prävention von Mangelernährung bei Kindern unter fünf Jahren durchgeführt.

Produktlieferung Das Produkt wird 14-tägig an den Haushalt geliefert. Der Vorrat wird bei akkreditierten Herstellern gemäß dem Ernährungsprogramm von Burkina Faso bestellt.

Auswahl des Versuchsstandorts Die Studie wird in Nanoro, Burkina Faso, durchgeführt.

Rekrutierung und Bindung Vor der ersten SMC-Runde werden Kinder unter fünf Jahren, die im gesamten HDSS-Gebiet leben, anhand des Datensatzes der letzten Aktualisierungsrunde identifiziert. Potenzielle Studienteilnehmer werden nach dem Zufallsprinzip aus dieser Liste von Kindern gezogen. Es wird ein Hausbesuch durchgeführt, um die Anwesenheit des Kindes zu bestätigen, die Eltern geeigneter Teilnehmer über die Studie zu informieren und zu informieren und nach Möglichkeit eine Einverständniserklärung einzuholen. Abwesende Kinder oder Kinder, deren Eltern nicht zur Teilnahme bereit sind, werden nicht berücksichtigt und durch andere teilnahmeberechtigte Kinder aus der Liste ersetzt. Kinder werden nach Bestätigung der Verabreichung der ersten Dosis von SMC Runde 1 und nach schriftlicher Zustimmung der Eltern oder Erziehungsberechtigten aufgenommen. Die eingeschlossenen Kinder werden nach dem Zufallsprinzip einem der drei Studienarme zugeteilt: (i) SMC + Vitamin A allein, (ii) SMC + Vitamin A + Zink und (iii) SMC + Vitamin A + Plumpy'Doz. Bei vielen teilnahmeberechtigten Kindern in einem Haushalt wird nur ein Kind aufgenommen, um eine Kontamination zwischen Test- und Kontrollgruppe zu vermeiden. Die randomisierten Kinder werden sechs Monate lang aktiv und in den nächsten sechs Monaten sechs Monate lang passiv nachbeobachtet.

Sicherheit der Studienteilnehmer Alle Produkte, die in dieser Studie verwendet werden, werden von der WHO empfohlen und werden bereits im Rahmen der routinemäßigen Behandlung akuter Mangelernährung in Burkina Faso eingesetzt.

Fragen der Gesundheitsdienstforschung, Gesundheitsökonomie und/oder Lebensqualitätsmaßnahmen Das Projekt wird die wirtschaftliche Entwicklung und das Wohlergehen in Burkina Faso fördern: Die Ergebnisse dieses Projekts werden indirekt zur wirtschaftlichen Entwicklung beitragen, indem sie die Belastung durch Malaria und Mangelernährung verringern, die eine erhebliche Rolle spielen Bedrohungen für die wirtschaftliche Entwicklung des Landes.

Patienten- und/oder Gemeindebeteiligung Das Projekt wird wichtige Interessenvertreter (Haushalte und Familien von Kindern, Gemeindegesundheitspersonal, Gesundheitsfachkräfte, politische Entscheidungsträger und Vertreter der lokalen Gemeinde) auf allen Ebenen des Gesundheitssystems in Burkina Faso durch regelmäßige Treffen einbeziehen.

Studienlenkungsausschuss Vor Studienbeginn wird ein Studienlenkungsausschuss eingesetzt. Dieses Komitee wird aus fünf unabhängigen Mitgliedern bestehen: einem Kinderarzt, einem Ernährungsberater, einem Mitglied des Führungsteams des Nanoro-Gesundheitsbezirks, Vertretern der nationalen Malaria- und Ernährungsprogramme. Der Ausschuss überwacht den Fortschritt der Studie durch regelmäßige Telefonkonferenzen und physische Treffen (zweimal im Verlauf der Intervention), Beratung zur wissenschaftlichen Glaubwürdigkeit und zu spezifischen Fragen, die im Verlauf der Studie auftreten können. Alle Entscheidungen dieses Gremiums werden mit Stimmenmehrheit getroffen und dokumentiert.

Data Safety Management Board (DSMB) Es wird kein DSMB geben. Regelmäßiges Feedback zur Wirksamkeit und Sicherheit der kombinierten Intervention wird den lokalen und nationalen Arzneimittelzulassungsbehörden innerhalb des Nanoro-Standorts und auf Landesebene zur Verfügung gestellt. Wenn Kinder unter SMC-Versicherung vermisst werden, werden die örtlichen Gesundheitsbehörden unverzüglich informiert.

Studienüberwachung Das IRSS beauftragt einen unabhängigen Monitor und stellt sicher, dass die Studie angemessen überwacht wird. Der Monitor überprüft die beste Durchführung der Studie durch Telefonate mit dem Hauptprüfarzt und anderem Studienpersonal. Zwei Überwachungsbesuche sind geplant: ein Initiationsbesuch vor der Aufnahme des ersten Teilnehmers und ein Abschlussbesuch, nachdem der letzte Patient die Nachsorge abgeschlossen hat.

Ethische und behördliche Genehmigung Das Studienprotokoll muss vor Beginn der Studie von den Ethikkommissionen für Gesundheitsforschung in Burkina Faso genehmigt werden.