Rheumatologiebasierte adaptive Intervention für soziale Determinanten und gesundheitliche Chancengleichheit (RAISE)

Soziale Determinanten der Gesundheit (SDoH), definiert von der Weltgesundheitsorganisation als „die Bedingungen, unter denen Menschen geboren werden, aufwachsen, arbeiten, leben und altern, und das breitere Spektrum von Kräften und Systemen, die die Bedingungen des täglichen Lebens prägen“, werden geschätzt verantwortlich für fast 90 Prozent der gesundheitlichen Folgen einer Person. SDoH tragen wesentlich zu rassischen, ethnischen und sozioökonomischen Unterschieden beim Zugang zur Gesundheitsversorgung und den Gesundheitsergebnissen bei. Bei Patienten mit chronisch rheumatischen Erkrankungen hat sich gezeigt, dass SDoH, einschließlich Armut, Versicherungsstatus und unzureichender Zugang zur Versorgung, zu verzögerten Diagnosen, häufigen Besuchen in der Notaufnahme, Nichteinhaltung von Medikamenten, schlechterer Lebensqualität, erhöhten krankheitsbedingten Schäden und schlechteren Ergebnissen beitragen. Personen mit entzündlicher Arthritis benötigen häufig komplexe, kostspielige Medikationsschemata und leiden unter einer hohen Belastung durch komorbide Erkrankungen und körperliche Behinderungen. Sie stehen vor einzigartigen Herausforderungen im Gesundheitswesen, darunter ein hohes Risiko der Fragmentierung der Versorgung durch mehrere Subspezialisten und Medikamente, die sowohl teuer als auch schwierig einzuhalten sind. Die Rolle von SDoH auf die Versorgung und die Ergebnisse von Patienten mit entzündlicher Arthritis ist zu wenig untersucht, aber Lebensbedingungen, sozioökonomischer Status und Nachbarschaftseinkommen haben gezeigt, dass sie zu den erhaltenen Behandlungen und der Wahrscheinlichkeit einer Remission nach 12 Monaten beitragen. Unterschiede in der Versorgung und den Ergebnissen bei entzündlicher Arthritis sind wahrscheinlich multifaktoriell und beinhalten sowohl einen verzögerten Zugang zu subspezialisierter Versorgung als auch anhaltende Hindernisse für eine nachhaltige, qualitativ hochwertige Versorgung nach der Überweisung. Separate umfassende Interventionen sind erforderlich, um die Herausforderungen in jeder Phase der Pflege anzugehen.

Unsere laufende Qualitätsverbesserungsinitiative zielt darauf ab, soziale Determinanten von Gesundheitsdaten für Menschen mit entzündlicher Arthritis in diesem Multi-Krankenhaus-System zu sammeln und zu dokumentieren. Im Rahmen dieser Initiative entwickelten die Forscher einen Versorgungsstandard, bei dem Patienten ihre Bedürfnisse einschätzen lassen und wenn sie angeben, dass sie Informationen wünschen, um diesen Bedürfnissen gerecht zu werden, werden ihnen Ressourcenlisten zugesandt. Bei Bedarf steht auch ein Community-Ressourcenspezialist zur Verfügung, um bei Bedarf zu helfen. In dieser Studie wollen die Ermittler verschiedene Interventionen testen, um die Bedürfnisse zu erfüllen, die die Ermittler mithilfe des SDoH-Screening-Protokolls aufdecken. Unter Verwendung einer adaptiven Strategie werden Patienten mit SDoH-bezogenen Bedürfnissen und Terminausfällen in der Vergangenheit einem von drei Armen zugeteilt, mit der Möglichkeit, den Arm zu wechseln, wenn sie sich in ihrem zugewiesenen Arm nicht verbessern. Zudem werden Wirtschaftlichkeitsanalysen durchgeführt.

Mithilfe einer adaptiven Intervention wird diese Studie dazu beitragen, Patienten zu identifizieren, die auf die einfachste und kostengünstigste Intervention ansprechen könnten – eine maßgeschneiderte Liste von Ressourcen, diejenigen, die von einem gemeindebasierten Ressourcenspezialisten profitieren, um spezifische SDoH-bezogene Bedürfnisse zu erfüllen, und diejenigen, die dies tun benötigen einen in der Krankenpflege ausgebildeten Navigator, der sowohl bei der Koordinierung der vom gemeindenahen Spezialisten erbrachten Leistungen als auch bei der medizinischen und psychischen Gesundheitsversorgung und -versorgung behilflich ist. Eine Kostenwirksamkeitsanalyse der Interventionen wird durchgeführt. Das durch diese Studie gewonnene Wissen wird dazu beitragen, die Versorgung und Interessenvertretung für gefährdete Bevölkerungsgruppen sowohl in ressourcenarmen Umgebungen als auch in großen medizinischen Zentren zu lenken, die zuvor nicht die für die Versorgung der am stärksten gefährdeten Bevölkerungsgruppen erforderlichen Dienste bereitgestellt haben. Das übergeordnete Ziel dieser Studie besteht darin, diese wesentlichen Daten bereitzustellen, um für ein skalierbares, nachhaltiges Programm zu werben, das den Bedürfnissen der am stärksten gefährdeten Patienten mit entzündlicher Arthritis gerecht wird und das auf andere chronische systemische rheumatische Erkrankungen und andere komplexe, von Subspezialisten verwaltete Erkrankungen skaliert werden kann .

Spezifische Ziele:

1. Durchführung einer randomisierten kontrollierten Studie mit einer adaptiven Intervention, um die Wirksamkeit eines in einer Rheumatologieklinik ansässigen Krankenschwestern-Patientennavigators und einer Intervention eines Community-Ressourcenspezialisten zu testen, um das Nichterscheinen von Terminen zu reduzieren. Diese Intervention wird es ermöglichen, diese Bedürfnisse zu verstehen und drei Strategien zu testen, um damit zu beginnen, sie anzugehen. Die Ermittler gehen davon aus, dass alle Interventionen bis zu einem gewissen Grad durch die Verbindung mit Ressourcen profitieren werden. Die Forscher haben derzeit keine Daten darüber, ob eine Art von Intervention für Patienten mit entzündlicher Arthritis besser als eine andere ist, und deshalb testen die Forscher zwei Arten von Navigator-Interventionen mit dem ultimativen Ziel, die vorteilhafteste und kostengünstigste Intervention für High zu bestimmen -Risikopatienten basierend auf ihren spezifischen Bedürfnissen. Der adaptive Charakter der Intervention wird es dem Studienteam ermöglichen, dies weiter zu untersuchen, und wird es so vielen Personen wie möglich ermöglichen, potenziellen Nutzen aus dieser Studie zu ziehen.
2. Untersuchung der Kosteneffektivität jedes der verschiedenen Studienarme für Personen mit entzündlicher Arthritis mit SDoH-bezogenen Bedürfnissen unter Verwendung des ED-5D-Fragebogens und kostenbezogener Pflegemetriken.

Die Probanden werden anhand der EHR (EPIC Review, EDW, RPDR) und über BRASS identifiziert. Rheumatologen werden auch gebeten, Patienten zu überweisen, die sie für geeignet halten. Patienten werden über das Patient Gateway, per Post oder durch Überweisung eines Rheumatologen rekrutiert. Rheumatologen und das Pflegeteam der Klinik erhalten außerdem Informationsblätter und Anwerbungsschreiben, die sie an Patienten weitergeben können, von denen sie glauben, dass sie an einer Teilnahme interessiert sein könnten. Wenn ein Brief an einen Patienten per Gateway, per Post oder vom Rheumatologen gesendet wird und der Patient sich nicht abmeldet, ruft ein Mitglied des Studienteams eine Woche später den Patienten an, um nachzufassen. Wenn sie telefonisch nicht erreichbar sind, aber >= 1 Woche nach Versand des Schreibens einen Besuch in einer Rheumatologieklinik haben, kann ein Mitglied des Forschungsteams sie in der Klinik ansprechen, um zu sehen, ob sie daran interessiert sind, mehr über die Studie zu erfahren. Die Forschungsassistenten sind ab dem Datum der IRB-Genehmigung für die Identifizierung und Rekrutierung von Personen verantwortlich. Die Kommunikation für die Einstellung erfolgt persönlich, über sichere Nachrichten in der EHR und per Telefon. Die in diese Studie aufgenommenen Patienten haben möglicherweise häufige Terminausfälle und einige können häufiger in die Notaufnahme kommen oder aufgenommen werden (entweder bei BWH oder bei Faulkner). Daher kann das Forschungsteam Patienten um Zustimmung bitten, während sie sich in der Notaufnahme oder auf einer stationären Etage befinden, wenn sie sie telefonisch oder in der Klinik nicht erreichen können. In ähnlicher Weise kann der Community Resource Specialist oder der Nurse Navigator mit den Patienten interagieren, wenn sie sich in der Notaufnahme befinden oder aufgrund der Art ihrer Rolle aufgenommen werden (insbesondere bei Patienten mit häufiger Akutversorgung, die möglicherweise auch diejenigen mit der größten SDoH sind). entsprechende Bedürfnisse).

Frühere Studien haben gezeigt, dass Personen, die Armut und erhöhte SDoH-bezogene Bedürfnisse erleben, eine erhöhte Belastung durch rheumatische Erkrankungen, schwerwiegendere Folgen und eine stärkere Fragmentierung der Versorgung haben. Daher zielen die Forscher darauf ab, Personen in diese Intervention aufzunehmen, die das höchste Risiko für unerwünschte Ergebnisse und eine hohe Inanspruchnahme der Akutversorgung haben, um SDoH-bezogenen Bedürfnissen gerecht zu werden und den Erhalt der ambulanten Versorgung zu verbessern. Das Studienteam zielt darauf ab, eine rassisch und ethnisch vielfältige Patientenpopulation in diese Studie einzubeziehen. Die Ermittler erwarten, dass mehr Frauen als Männer eingeschrieben werden, da rheumatische Erkrankungen bei Frauen häufiger vorkommen. Die Forscher gehen davon aus, dass die Mehrheit der aufgenommenen Patienten Englisch sprechen wird, angesichts der ethnischen Verteilung der Patienten, die in den Rheumatologiekliniken des BWH behandelt werden (< 10 % identifizieren sich als Latinx). Um die Einbeziehung von spanischsprachigen Patienten zu ermöglichen, hat das Studienteam jedoch übersetzte Materialien beigefügt.

Die Prüfärzte rechnen mit der Rekrutierung von 258 Patienten mit entzündlicher Arthritis in Brigham- und Faulkner-Krankenhäusern und Satellitenkliniken für Rheumatologie, um an den Interventionskomponenten dieser Studie teilzunehmen (N = 86 pro Arm). Die Patienten werden mit der Studie in Epic verknüpft, sodass das Studienpersonal benachrichtigt wird, wenn Patienten in die Notaufnahme gehen oder ins Krankenhaus eingeliefert werden. Die primäre Analyse wird „intention-to-treat“ sein, und da die primäre Ergebnismetrik aus der EHR erhalten werden kann, wird das Studienteam diese Daten auch dann noch sammeln können, wenn Patienten für die Nachsorge verloren gehen. Angesichts der Anfälligkeit der Patientenpopulation und des potenziellen Verlusts bei der Nachsorge verfügen die Prüfärzte jedoch über statistische Aussagekraft, um bei insgesamt 156 Patienten (N = 52 pro Arm) einen klinisch bedeutsamen Unterschied in der Medikation und der Einhaltung von Terminen zwischen den beiden Interventionsarmen zu erkennen. Verwenden eines Pro-Protokoll-Designs und Untersuchen von sekundären Ergebnissen, die einen Abschluss der Umfrage erfordern.

Interaktionen des Studienteams mit Probanden Patienten, die einer Teilnahme zustimmen, werden randomisiert einem von drei Armen zugeteilt. Arm 1 ist der Kontrollarm, der die Ressourcenblätter für den Pflegestandard erhält. Patienten in diesem Arm erhalten kultivierte Ressourcenblätter für alle SDoH-bezogenen Bedürfnisse, auf die sie positiv prüfen oder zusätzliche Informationen anfordern. Arm 2 erhält die Unterstützung eines Community Resource Specialist (CRS) – einer Person ohne formelle medizinische Ausbildung mit gemeindebasiertem Fachwissen, die Patienten zu den erforderlichen gemeindebasierten Ressourcen führt, um ihre spezifischen SDoH-Bedürfnisse zu erfüllen, die sich auf ihre Gesundheit auswirken und ihre Fähigkeit, Zugang zu nachhaltiger, qualitativ hochwertiger medizinischer Versorgung zu erhalten. Dies kann Formulare zur Organisation eines subventionierten Transports zu und von Arztterminen oder Anträge auf Unterbringung nach Abschnitt 8 umfassen. Der Community-Ressourcenspezialist wird sich mindestens zweimal pro Monat an Patienten in Arm 2 wenden, wobei sich die Interaktionen mehr an den Bedürfnissen der Patienten orientieren. Alle Kontaktversuche und Kontakte werden in EPIC dokumentiert. Arm 3 erhält die Unterstützung eines zweisprachigen (Englisch und Spanisch) Krankenschwester-Patientennavigators mit Krankenpflegeausbildung und zusätzlicher rheumatologiespezifischer Ausbildung, die beide mit dem CRS zusammenarbeiten, um den Patienten mit gemeinschaftsbasierten Ressourcen zu verbinden und den Patienten unabhängig mit relevanten Ressourcen zu verbinden , und helfen auch, die medizinische Versorgung und die psychischen Gesundheitsbedürfnisse des Patienten zu koordinieren. Der Nurse Patient Navigator führt ihre eigene Bedarfsanalyse durch (der Nurse-Navigator-Fragebogen zur Hochrisikobewertung zum Zeitpunkt des ersten Gesprächs mit dem Patienten, der ursprünglich als Teil des MGB-Programms für integriertes Pflegemanagement entwickelt wurde) und ihre Handlungen werden von ihren Antworten geleitet . Sie wird sich mindestens zweimal pro Monat an die Patienten wenden, mit einer Zunahme der Kommunikation rund um Patiententermine als Erinnerung und einer häufigeren Kommunikation von Fall zu Fall, abhängig von aktiven Krankheiten, der Häufigkeit von ambulanten Terminen und den Bedürfnissen der geduldig. Alle Kontaktversuche und Kontakte werden in Epic dokumentiert und wie angegeben über EPIC mit dem Pflegeteam geteilt.

Neuzuweisungen nach 6 Monaten Nach sechs Monaten werden Personen, die nicht auf Arm 1 ansprechen, der Arm-2-Intervention (CRS) neu zugewiesen. Die Reaktion wird bestimmt durch >=1 Nichterscheinen eines Termins oder Absagen am selben Tag während des 6-Monats-Zeitraums und/oder Fortbestehen von >=1 SDoH-bezogenem Bedarf, der nicht adressiert wurde. Personen ohne No-Shows, deren Bedürfnisse angesprochen wurden, werden ihren Abschluss machen und nach 12 Monaten Folgeumfragen erhalten. Patienten in Arm 2 oder Arm 3 ohne Termin zeigen jetzt, und bei denen auf ihre SDoH-bezogenen Bedürfnisse eingegangen wurde, werden sie nach 12 Monaten graduieren und Follow-up-Umfragen absolvieren. Wenn Personen in Arm 2 >= 1 Nichterscheinen und/oder anhaltende SDoH-bezogene Bedürfnisse hatten, werden sie Arm 3 (Krankenschwesternavigator) neu zugewiesen. Wenn Personen in Arm 3 >=1 No-Show und/oder anhaltende SDoH-bezogene Bedürfnisse hatten, bleiben sie für weitere 6 Monate in Arm 3. Alle Personen werden 12-Monats-Umfragen ausfüllen.