Analgesie-erste Sedierung bei Traumapatienten

Ein erheblicher Anteil der auf der Intensivstation (ICU) aufgenommenen Patienten benötigt eine mechanische Beatmung (MV). Um die Pflege zu erleichtern und den Komfort für Patienten aufrechtzuerhalten, die eine MV benötigen, ist die Verwendung einer großen Menge an Beruhigungsmitteln und Analgetika erforderlich, entweder mit kontinuierlicher Infusion oder intermittierender Dosierung. Allerdings kann eine verlängerte kontinuierliche Verabreichung von Sedativa und Analgetika zu einer verlängerten MV beitragen. Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass die Einführung einer protokollgesteuerten Sedierung (PDS) durch kontinuierliche Infusion von Sedativa und Analgetika unter Verwendung eines Protokolls, das eine tägliche Unterbrechung (DI) des Sedativums beinhaltet, die MV-Ergebnisse verbessert, insbesondere die Dauer der MV.

Protokollgesteuerte Sedierung und tägliche Sedierungsunterbrechung:

Brook AD et al. führte eine randomisierte, monozentrische, klinische Studie durch; Vergleich der protokollgesteuerten Sedierung mit der nicht protokollgesteuerten Sedierung bei 321 mechanisch beatmeten Patienten. Sie schlossen Patienten über dem Alter ein, die auf der medizinischen Intensivstation aufgenommen wurden. Basierend auf der Randomisierung erhielten 162 Patienten eine protokollgesteuerte Sedierung und 159 Patienten eine nicht protokollgesteuerte Sedierung. Der primäre Endpunkt war die Dauer der mechanischen Beatmung, und sekundäre Endpunkte umfassten: die Dauer des Aufenthalts auf der Intensivstation und im Krankenhaus. Die Ergebnisse zeigten eine Verringerung der mittleren Dauer der mechanischen Beatmung für die Gruppe mit protokollgesteuerter Sedierung (89,1 ± 133,6 Stunden vs. 124,0 Stunden). ± 153,6 Std.; p = 0,003). Darüber hinaus hatte die Gruppe mit protokollgesteuerter Sedierung eine kürzere Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation und im Krankenhaus {5,7 ± 5,9 Tage vs. 7,5 ± 6,5 Tage (p = 0,013) und 14,0 ± 17,3 Tage gegenüber 19,9 ± 24,2 Tage (p < 0,001); bzw}. Die protokollgesteuerte Sedierungsgruppe (n = 66) hatte eine kürzere Dauer der kontinuierlichen intravenösen Sedierung (3,5 ± 4,0 Tage vs. 5,6 ± 6,4 Tage; p = 0,003). Die Studie von Brook demonstrierte die klinischen Vorteile einer protokollgesteuerten oder vom Pflegepersonal gesteuerten Sedierung auf der medizinischen Intensivstation. Da die Studie nur Patienten auf der medizinischen Intensivstation umfasste, ist es unsicher, ob die Ergebnisse auf Patienten auf der chirurgischen Station übertragbar sind.

Kress JP, et al. führte eine randomisierte, monozentrische klinische Studie durch, um die tägliche Unterbrechung der kontinuierlichen Sedierungsinfusion bei 128 beatmeten erwachsenen Patienten zu bewerten. Zu den bemerkenswerten Ausschlusskriterien gehörten Patienten, die bei der Verlegung auf die Intensivstation bereits Beruhigungsmittel erhielten, und die Aufnahme aufgrund einer Wiederbelebung nach einem Herzstillstand. Zu den primären Endpunkten der Studie gehörten: die Dauer der mechanischen Beatmung, die Dauer des Aufenthalts auf der Intensivstation und die Dauer des Krankenhausaufenthalts. Gesamtdosen von Beruhigungsmitteln (d. h. Midazolam, Propofol) und Analgetika (d.h. Morphin) waren zusätzliche gemessene Endpunkte. Die Ergebnisse der Studie zeigten eine Verringerung der medianen Dauer der mechanischen Beatmung in der täglich unterbrochenen Gruppe (4,9 vs. 7,3 Tage, p=0,004). Darüber hinaus gab es eine Verringerung der medianen Verweildauer auf der Intensivstation und im Krankenhaus (6,4 vs. 9,9 Tage, p=0,02 bzw. 13,3 vs. 16,9 Tage, p=0,19). Die Gesamtdosis von Midazolam war in der Gruppe mit täglicher Unterbrechung geringer (229,8 vs. 425,5 mg; p = 0,05). Die Studie fand keinen Unterschied in Bezug auf die Häufigkeit der Selbstextubation. Die Studie von Kress zeigte positive klinische Ergebnisse mit DI auf der medizinischen Intensivstation. Viele Kliniker sind jedoch besorgt über die risikobedingten Komplikationen von DI (d. h. posttraumatische Belastungsstörung und verstärkte Katecholaminreaktion, die zu kardialen Komplikationen führt). Die Studie enthielt Einschränkungen: Sie war auf ein einziges Zentrum beschränkt und umfasste nur Patienten, die auf der medizinischen Intensivstation aufgenommen wurden. Daher ist nicht klar, ob die Ergebnisse in anderen Zentren reproduziert oder auf kritisch kranke chirurgische Patienten angewendet werden können. Außerdem wurde die Verwendung von PD-SBTs nicht erwähnt

Kann die Analgesie die maschinelle Beatmung schwerkranker Patienten erstmals effektiv erleichtern?

Strøm T et al. untersuchten zuerst die Analgesie bei kritisch kranken Patienten, die eine mechanische Beatmung benötigten. Dies war eine randomisierte kontrollierte Studie mit 140 Patienten, die im Verhältnis 1:1 der Gruppe ohne Sedierung mit Analgesie (Analgesie-zuerst) oder der Gruppe Sedierung mit DI zugewiesen wurden. Die Analgesie-zuerst-Gruppe oder der Interventionsarm erhielten nur dann Analgetika zur Schmerzkontrolle und Sedierung, wenn der Analgesie-zuerst-Ansatz versagt hatte. Der Interventionsarm hatte signifikant mehr Tage ohne Beatmung (13,8 Tage ± 11,0 vs. 9,6 ± 10,0; p=0,0191) und kürzere Tage auf der Intensivstation und im Krankenhaus. Es wurde kein Unterschied in der Häufigkeit versehentlicher Extubationen festgestellt, aber das Delir war signifikant höher in der Analgesie-zuerst-Gruppe (20 % vs. 7 %, p = 0,04).

Abschluss:

Eine Literaturrecherche ergab keine veröffentlichten Studien, die zeigen, ob Traumapatienten mit einem AFS-Ansatz behandelt werden sollten. Diese Studie wird die Ergebnisse der mechanischen Beatmung und der Intensivstation im Zusammenhang mit dem AFS-Ansatz bewerten, um die mechanische Beatmung bei kritisch kranken Patienten zu erleichtern. Alle Patienten werden auf der Intensivstation mit institutionell zugelassenen PDS-DSI- oder AFS-Protokollen behandelt.

- Begründung der Studie

Eine begrenzte Anzahl randomisierter kontrollierter Studien:

Unter Verwendung der Begriffe Sedierung und Analgesie, Absetzen/Entwöhnung mechanischer Beatmung, kritisch kranker und traumatisierter erwachsener Patienten wurde eine Literaturrecherche durchgeführt, um Peer-Review-Artikel in MEDLINE (1966-November 2021) zu identifizieren. Zu den überprüften Artikeln gehörten in englischer Sprache veröffentlichte Artikel, Übersichtsartikel und Studien mit Schwerpunkt auf prospektiven, randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten klinischen Studien. Referenzzitate wurden als zusätzliche Ressource überprüft. Die Literaturrecherche ergab keine Studien, die die Implementierung eines AFS bei Traumapatienten beinhalteten.

Welche Vorgehensweise wird bevorzugt? Es gibt keine veröffentlichten Studien, die belegen, ob Patienten für die Behandlung von Traumapatienten, die eine mechanische Beatmung über 48 Stunden benötigen, AFS oder PDS-DSI erhalten sollten.

Wie wird diese Studie helfen? - Literaturische Rezension

Die oben erwähnte Literaturrecherche und -suche ergab keine Studien, die die Implementierung eines AFS versus PDS-DSI auf Intensivstationen beinhalteten. Darüber hinaus ist es unter diesen Umständen ungewiss, ob ein AFS, das eine minimale Sedierung ermöglicht, im Vergleich zu einem PDS-DSI genauso wirksam und sicher ist.

- Verwendung von Versuchsergebnissen

Die Ergebnisse dieser Studie sind klinisch und wirtschaftlich relevant. Die klinischen Daten liefern Informationen über die bevorzugte Sedierungspraxis während der Entwöhnung durch mechanische Beatmung. Darüber hinaus wird die Studie einen multidisziplinären Ansatz zur Behandlung von beatmeten Patienten unterstützen. Die gemessenen Ergebnisse der Studie werden zu weiterer Forschung zur Verbesserung der Patientenergebnisse führen, insbesondere bei mechanisch beatmeten Patienten. Die wirtschaftlichen Auswirkungen können möglicherweise aus der Dauer des Intensiv- oder Krankenhausaufenthalts abgeleitet werden.