„ADE-Fibrinogen/RBC“-Verhältnis zu Mortalität und Ergebnis bei Patienten mit massiver Transfusion (ADEFES)

Massive Transfusionen, definiert als die Transfusion des gesamten Körperblutvolumens (10 Einheiten Erythrozytensuspension) oder mehr innerhalb von 24 Stunden, bleiben eine der größten Herausforderungen für den Anästhesisten. Trotz aller medizinischen Fortschritte in der Herzchirurgie, der geburtshilflichen Chirurgie, der traumaorthopädischen Chirurgie und den großen Operationen des Magen-Darm-Trakts, des Urogenitalsystems und des Harnsystems, die zu den größten Blutungsoperationen zählen, sind massive Blutungen weiterhin ein wichtiger Mortalitäts- und Morbiditätsfaktor. Zusätzlich zu größeren Operationen mit bekanntermaßen zu erwartenden Blutungen kann es bei jedem unerwünschten intraoperativen Ereignis zu einem massiven Transfusionsbedarf kommen. Während der Prozess bei erwarteter Blutung mit der richtigen Vorbereitung und einem organisierten Verfahren einfacher zu bewältigen ist, kann es in unerwarteten Situationen zu einer chaotischen Reaktion kommen. Zur Bewältigung dieses kritischen Prozesses haben Kliniker für jede Abteilung spezielle Protokolle entwickelt, und an diesen Protokollen wird weiterhin gearbeitet, um das Ergebnis zu verbessern.

Die Behandlung massiver Blutungen konzentriert sich hauptsächlich auf Transfusionen und die Wiederbelebung von Flüssigkeiten. Unabhängig davon, in welcher Situation eine massive Transfusion erforderlich ist, bestehen die Ziele der Behandlung bei massiven Blutungen darin, den Organperfusionsdruck und die Sauerstoffzufuhr aufrechtzuerhalten und Blutungen und Koagulopathie sofort zu stoppen. Während diese Ziele durch Wiederbelebung mit Blutprodukten und chirurgischen Eingriffen erreicht werden können, trägt die dabei auftretende Trias aus Hypothermie, Azidose und Koagulopathie in solchen Szenarien zu einer erhöhten Morbidität und Mortalität bei.

In der Literatur zu schweren Blutungen aufgrund von Traumata wurden einige Probleme hervorgehoben, die zu verbesserten klinischen Ergebnissen beigetragen haben, wie z. B. eine schadenskontrollierte Wiederbelebung, einschließlich der rechtzeitigen Einleitung einer Transfusion, der frühzeitigen Verwendung von Gerinnungsfaktoren und der Minimierung des Einsatzes von Kristalloiden. Die bahnbrechende PROPPR-Studie ergab, dass bei der Wiederbelebung von Traumapatienten ein 1:1:1-Verhältnis von FFP:Thrombozyten:RBC-Transfusionen während massiver Blutungen bei einer größeren Anzahl von Patienten (86 % gegenüber 78 %) zu einer Blutstillung führte als bei 1 Im Verhältnis :1:2 fanden sie außerdem weniger Todesfälle durch Blutungen innerhalb von 24 Stunden (14,6 % gegenüber 9,2 %). Es wurde jedoch kein signifikanter Unterschied in der 24-Stunden- oder 30-Tage-Gesamtmortalität festgestellt. In einer systematischen Überprüfung, in der retrospektive Daten zu Transfusionen bei geburtshilflichen Blutungen ausgewertet wurden, wurde gezeigt, dass die Menge an verabreichtem FFP größer war als die Menge an Erythrozyten. Da die Sterblichkeitsrate bei massiven geburtshilflichen Blutungen niedriger ist als bei traumatischen Blutungen, ist es schwierig, die Auswirkungen einer massiven Transfusion prospektiv zu bewerten. Dieser Review empfiehlt ein FFP/RBC-Verhältnis von ≥1, basierend auf den Ergebnissen aller retrospektiven Studien, die zu Transfusionen bei geburtshilflichen Blutungen beschrieben wurden. Studien in der Herzchirurgie deuten auch darauf hin, dass höhere FFP/RBC-Transfusionsraten mit besseren Ergebnissen bei Patienten mit massiven Blutungen verbunden sind.

Im Allgemeinen wurde das hohe Verhältnis von transfundiertem FFP zu Erythrozyten bei Blutungsoperationen, die massive Transfusionen erforderten, mit positiven Ergebnissen in Verbindung gebracht. FFP enthält alle Gerinnungsfaktoren und Fibrinogen und stellt das bei starken Blutungen auftretende Volumendefizit wieder her, wodurch der Kristalloidbedarf reduziert und eine zusätzliche Verdünnung der Gerinnungsfaktoren verhindert wird. Fibrinogen ist der Gerinnungsfaktor, dessen Spiegel bei Blutungen am schnellsten abfällt. Fibrinogen ist ein einzigartiger Gerinnungsbaustein, der sowohl bei der primären als auch bei der sekundären Blutstillung eine Rolle spielt. Basierend auf den Ergebnissen der RETIC-Studie scheint die Wirksamkeit der Fibrinogen-Supplementierung bei der Begrenzung des Blutverlusts stark vom Zeitpunkt der Fibrinogen-Verabreichung und der Erhöhung der Werte über 200 mg·dL-1 abzuhängen. Die 5. Ausgabe der Europäischen Leitlinien für die Behandlung schwerer posttraumatischer Blutungen und Koagulopathien empfiehlt eine frühzeitige und wiederholte Überwachung der Fibrinogenkonzentrationen und/oder Polymerisation sowie eine schnelle Korrektur von Defiziten. Dementsprechend werden bei massiven Blutungen als Anfangsdosis 3-4 g Fibrinogenkonzentrat oder 15-20 Einheiten Kryopräzipitat empfohlen. Während sich RETIC als randomisierte kontrollierte prospektive Studie zur Rolle von Fibrinogen bei Massentransfusionen bei Traumapatienten hervorhebt, gibt es in verschiedenen Forschungsbereichen nur wenige Studien zur Herz- und Transplantationschirurgie. Unabhängig von der Ursache verringert die frühzeitige Wiederherstellung des Fibrinogenspiegels bei massiven Blutungen den Transfusionsbedarf, indem anhaltende Blutungen verhindert werden. Idealerweise werden Fibrinogenkonzentrat und/oder Kryopräzipitat zum Fibrinogenersatz verwendet, und FFP wird als schwächere Fibrinogenquelle verwendet. Bei Massentransfusionen werden wiederholte Dosen von FFP/Kryopräzipitat/Fibrinogenkonzentrat verwendet. Alle diese Blutprodukte weisen einen unterschiedlich hohen Fibrinogengehalt auf. In vielen früheren Studien wurde die Formel zur Verbesserung der Ergebnisse anhand von Transfusionsraten wie FFP/RBC, RBC/Thrombozyten, FFP/RBC/Thrombozyten untersucht. Angesichts dieser Informationen ist unsere Hypothese, dass die Sterblichkeit durch eine hohe Rate an Gesamtfibrinogentransfusionen aus verschiedenen Quellen gesenkt werden kann. Das Hauptziel unserer Studie ist die retro- und prospektive Bestimmung der Auswirkungen des Verhältnisses der Gesamtfibrinogenmenge zur Erythrozytensuspension (ACE-Fibrinogen/RBC) auf die 30-Tage-Mortalität gegenüber der ungefähren Äquivalentdosis, die während einer Massentransfusion verabreicht wird.