Die Anwendung der Thorax-Epiduralanalgesie bei Patienten mit akuter Pankreatitis

Akute Pankreatitis (AP) ist eine der häufigsten Erkrankungen des Verdauungssystems, deren Häufigkeit von Jahr zu Jahr zunimmt. 15–25 % der Patienten entwickeln eine schwere akute Pankreatitis (SAP), die durch Nekrose und Infektion der Bauchspeicheldrüse und des umgebenden Gewebes gekennzeichnet ist, wie die Forscher als Multiorgan-Dysfunktionssyndrom (MODS) bezeichnen, mit einer Sterblichkeitsrate von bis zu 17 %. Dies stellt eine ernsthafte Bedrohung für die öffentliche Gesundheit dar und stellt auch eine schwere Belastung für die medizinischen Ressourcen dar. Die weitere Verbesserung des Behandlungsniveaus der akuten Pankreatitis (insbesondere schwerer Fälle) ist ein dringendes Problem, das angegangen werden muss.

Akute Pankreatitis ist eine systemische Erkrankung. In den frühen Stadien des Ausbruchs kommt es neben der lokalen Entzündung in der Bauchspeicheldrüse zur Freisetzung einer großen Anzahl von Entzündungsmediatoren, was zum systemischen Entzündungsreaktionssyndrom (SIRS) führt. Dies kann anschließend mehrere Systeme betreffen, darunter Atmungs-, Kreislauf-, Harn-, Verdauungs- und Nervensystem, wobei schwere Fälle zum Multiorgan-Dysfunktionssyndrom (MODS) führen. Die Nekrose und Infektion der Bauchspeicheldrüse und des umgebenden Gewebes kann zu einer Reihe lokaler und systemischer Komplikationen führen. Es wurde bestätigt, dass Nekrose, Infektion und Organfunktionsstörungen die Hauptgründe für die schlechte Prognose einer Pankreatitis sind. Während der akuten Phase der Pankreatitis werden systemische Entzündungszellen übermäßig aktiviert und setzen große Mengen an Zytokinen frei, was eine Kaskadenreaktion von Entzündungsmediatoren auslöst, die zum systemischen Entzündungsreaktionssyndrom (SIRS) und anschließend zum multiplen Organdysfunktionssyndrom (MODS) führt. Die Freisetzung von Entzündungsfaktoren führt auch zu einer Schädigung der Darmschleimhautbarriere, wodurch schädliche Substanzen oder Bakterien durch die beschädigte Darmschleimhautbarriere in den Blutkreislauf gelangen oder in andere Organe außerhalb des Darms eindringen können, was die Entwicklung einer akuten Pankreatitis weiter verschlimmert. Nach der Anfangsphase der akuten Entzündung und der anschließenden Verlagerung von Darmbakterien und Endotoxinen in den Blutkreislauf, was zu einem „zweiten Treffer“ führt, kann die Sterblichkeitsrate bei Pankreatitis bis zu 10–24 % erreichen.

Derzeit mangelt es in der klinischen Praxis an wirksamen Maßnahmen zur Regulierung der frühen Entzündung und Immunantwort bei akuter Pankreatitis. In den letzten Jahren haben Studien gezeigt, dass das Nerven-, Hormon- und Immunsystem miteinander interagieren können, sich gegenseitig einschränken und eine wichtige Rolle bei der Reaktion auf entzündlichen Stress spielen6. Die Thorax-Epiduralanästhesie (TEA) ist eine häufig verwendete Methode zur Nervenblockade in der Anästhesie. Dabei werden Lokalanästhetika in den Epiduralraum injiziert, um die Nervenwurzeln zu blockieren, was zu einer Lähmung des innervierten Bereichs führt. TEA wird häufig zur postoperativen Schmerzbehandlung bei Brust- und Bauchoperationen eingesetzt. Bei Patienten mit akuter Pankreatitis (AP) kann TEA den Übertragungsweg der viszeralen sensorischen Schmerzfasern der Bauchspeicheldrüse zum Gehirn blockieren, wodurch die durch Schmerzen verursachte Schmerz- und Stressreaktion des Patienten verringert und das Leiden des Patienten gelindert wird. Niedrige Konzentrationen von Lokalanästhetika können die dem Segment entsprechenden sympathischen Nerven wirksam blockieren, indem sie die Spannung des sympathischen Nervs verringern, kleine Arterien im entsprechenden Segment erweitern und den Blutfluss und die Mikrozirkulation im blockierten Bereich verbessern. Tierversuche haben bestätigt, dass TEA durch die Blockade der sympathischen Bauchnerven den arteriellen Blutfluss und die venöse Kapazität erhöht, die durch AP verursachte Pankreasperfusionsinsuffizienz verbessert und die metabolische Azidose lindert. Gleichzeitig kann TEA im Stresszustand einer akuten Pankreatitis die Sekretion von Katecholaminen unterdrücken, wodurch die Freisetzung von Entzündungsmediatoren reduziert und dadurch die Entzündungsreaktion gehemmt wird. Darüber hinaus führt die übermäßige Freisetzung früher Entzündungsfaktoren bei akuter Pankreatitis (AP) und Ischämie-Reperfusionsschäden neben anderen Faktoren zur Freisetzung von intestinalen bakteriellen Endotoxinen in den Blutkreislauf. Dies löst eine stoßartige Freisetzung entzündungsfördernder Zytokine wie IL-1β und IL-18 aus, was die Schädigung der Darmschleimhautbarriere weiter verschlimmert. Folglich führt dieses Ungleichgewicht in der mikroökologischen Umgebung zu Ödemen und Erosionen der Darmschleimhaut und löst einen Teufelskreis systemischer Entzündungsreaktionen aus, der zu Schäden und Funktionsstörungen mehrerer Organe führt. Dieser Zyklus trägt wesentlich zu den hohen Sterblichkeits- und Invaliditätsraten im Zusammenhang mit schwerer akuter Pankreatitis bei. TEA blockiert selektiv die ableitenden sympathischen Nervenfasern im Brust- und Bauchsegment und erhöht so indirekt die Aktivität des Vagusnervs. Dies fördert die Magen-Darm-Motilität, verbessert die Darmdurchblutung, verlangsamt das Fortschreiten einer akuten Darmischämie und verhindert die Verlagerung von Darmbakterien und Endotoxinen durch die Darmschleimhaut. Die früheren Tierversuche unseres Teams haben außerdem bestätigt, dass TEA die Darmentzündung bei Mäusen mit Pankreatitis verbessert. Diese Verbesserung ist durch eine signifikante Verringerung der Konzentrationen entzündlicher Zytokine wie IL-1β und TNF-α gekennzeichnet. Darüber hinaus ist eine Veränderung der Darmmikrobiota zu beobachten, die durch einen Anstieg des Anteils nützlicher Bakterien gekennzeichnet ist. Basierend auf diesen Erkenntnissen wird spekuliert, dass TEA durch die Reduzierung der Katecholaminfreisetzung und die Herunterregulierung der sympathischen Aktivität Entzündungen und Stressreaktionen bei Patienten mit Pankreatitis wirksam lindert. Darüber hinaus erweitert TEA kleine Arterien in verstopften Abschnitten und verbessert so den Blutfluss und die Mikrozirkulation im betroffenen Bereich. Indirekt erhöht TEA die Aktivität des Vagusnervs, was wiederum das Fortschreiten der intestinalen Ischämie verlangsamt und somit die Auswirkungen des „Second Hit“ verringert, der durch die Translokation von Darmbakterien und Endotoxinen in den Blutkreislauf verursacht wird und die akute Pankreatitis verschlimmert. Trotz dieser vielversprechenden Ergebnisse sind die klinischen Daten zur Wirksamkeit von TEA bei akuter Pankreatitis nach wie vor unzureichend. Darüber hinaus müssen die genauen Mechanismen, durch die TEA das Fortschreiten und die Schwere einer akuten Pankreatitis beeinflusst, noch vollständig geklärt werden.

In der klinischen Praxis werden bei der Epiduralblockade häufig niedrig konzentrierte Lokalanästhetika in Kombination mit Opioid-Medikamenten eingesetzt. Hydromorphon, ein halbsynthetisches potentes Opioid, verstärkt bei perispinaler Verabreichung nicht nur die analgetische Wirkung, sondern weist im Vergleich zu anderen Opioiden wie epiduralem Morphin und Fentanyl auch überlegene gefäßerweiternde Eigenschaften auf. Dies ist von besonderer klinischer Bedeutung für die Verbesserung der Mikrozirkulation der Bauchspeicheldrüse bei Patienten mit akuter Pankreatitis (AP).

In dieser Studie schlagen die Forscher den Einsatz von Ropivacain in Kombination mit Hydromorphon für TEA vor. Unser Ziel ist es, die Entzündungsreaktion und klinische Wirksamkeit bei Patienten mit akuter Pankreatitis nach der frühen Anwendung von TEA zu analysieren und deren Schutzmechanismen aufzuklären.